Современные тенденции в выборе метода деривации мочи у пациентов после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 7-е место в мире среди всех злокачественных новообразований у мужчин и 11-е – у лиц обоих полов. В большинстве стран радикальная цистэктомия служит «золотым» стандартом лечения инвазивного РМП. Разработана масса принципиально различных вариантов отведения мочи у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию, в связи с этим вопрос выбора конкретного метода отведения мочи у конкретного пациента остается одним из важнейших и сложнейших этапов лечения подобных пациентов. В данном обзоре рассмотрены международные статьи по данной тематике за 2015–2018 гг.

РМП занимает 7-е место среди всех злокачественных новообразований у мужчин в мире и 11-е – у лиц обоих полов [1]. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 19-е – среди женщин. По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4%. Средний возраст заболевших в России мужчин составляет 66,4, женщин – 69,2 года [2]. РМП чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин (соотношение 6:1), что объясняется более распространенным влиянием на мужское население канцерогенных факторов, увеличивающих риск развития заболевания (курение, профессии, связанные с канцерогенными веществами) [3]. В большинстве стран радикальная цистэктомия (РЦЭ) служит «золотым» стандартом лечения инвазивного РМП [4, 5].

Одним из важнейших дооперационных этапов считается выбор метода деривации мочи. По способности удержания мочи выделяют континентные и инконтинентные мочевые резервуары. Континентные резервуары в свою очередь подразделяются на гетеро- и ортотопические. На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при выполнении радикальной цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, больных в возрасте >80 лет [6]. В самом крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник США, выявлено, что выполнение цистэктомии больным в возрасте >80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Части пациентов этой группы с успехом проводили создание ортотопического мочевого пузыря, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [7]. Выбор метода лечения и тип отведения мочи определяются общим состоянием и возрастом пациента. Общее состояние пациента и сопутствующие заболевания оказывают различное влияние на результаты лечения, и их необходимо оценивать независимо друг от друга [8]. Существует более 40 разновидностей оперативных техник формирования механизма деривации мочи, однако методики, отвечающей всем требованиям идеального артифициального резервуара, достоверно не найдено. В качестве основы преимущественно берется сегмент тонкой либо толстой кишки.

Распространенные методики на сегодняшний момент:

1. Гетеротопические инконтинентные резервуары (подвздошный кондуит по Bricker, сигмокондуит и т.д.).
2. Ортотопические резервуары (по Studer, Hautmann, Reddy и др.).
3. Гетеротопические континентные резервуары (Indiana pouch, Kock pouch, Mansоura pouch (по Х. Абол-Энейну), Mainz-pouch I, Lund pouch и др.).

Seiffert впервые описал уретероилеокутанеостомию в 1935 г., впоследствии эта методика широко применялась Bricker и остается наиболее распространенным методом деривации мочи по сегодняшний день [9]. Желание совершенствовать качество жизни пациентов и поиск оптимального резервуара привели к тому, что в конце ХХ в. начали активно развиваться методики континентного отведения мочи. Goodwin в 1959 г. первым смог снизить давление в детубулизированном кишечном резервуаре. Это поспособствовало росту числа публикаций и развитию новых методов кишечной деривации мочи. В 1982 г. N. Kock опубликовал свою методику формирования кишечного резервуара. В 1983–1985 гг. Thüroff, Hohenfellner описывают методику использования тонкотолстокишечного сегмента (подвздошно-толстокишечный резервуар Mainz pouch I). Studer в 1988 г. предложил методику ортотопического замещения мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления.

Самым используемым способом деривации мочи во всем мире в настоящее время считается формирование инконтинентного илеокондуита (операция Bricker) и ортотопического континентного резервуара (операция Studer) [10].

Инконтинентный вариант деривации мочи (илеокондуит по Bricker и др.) наиболее часто используется при невозможности выполнения ортотопического отведения по тем или иным причинам. Он предпочтителен для пожилых больных сопутствующей соматической патологией, для пациентов с распространенными процессами и высоким риском прогрессирования основного заболевания [11]. Недостатком этой методики считается наличие «влажной стомы», которая может вызывать местное раздражение кожи с мацерацией, требует ношения мочеприемников, что снижает социальную адаптацию пациентов [12–14].

В крупном мультицентровом исследовании C. Groeben, R. Koch et al. сравнили предпочтения в выборе метода деривации мочи пациентов после радикальной цистэктомии в Германии и США [15]. 17 711 пациентов были отобраны из базы данных Nationwide Inpatient Sample (NIS) США и 60 447 – из базы данных German DRG database (Diagnosis-Related Groups) Германии. Средний возраст пациентов из США составил 68,2±10,5 лет, среди них 24,3% женщин, из Германии – 68,0±9,6 года, среди них 25,1% женщин. Частота формирования инконтинентных резервуаров в США с 2006 по 2014 г. была стабильной и составила в 2006 г. 92,8%, в 2014-м – 93,2%. В Германии за тот же ...

А.А. Проскоков, С.П. Даренков, А.А. Агабекян, А.Д. Трофимчук