Современные возможности адъювантной терапии внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония (ВП) является серьезной медицинской проблемой, сопряженной для некоторых категорий пациентов с высокой летальностью. Антибиотикотерапия ВП не всегда достаточно эффективна, в первую очередь из-за резистентности патогенов, что диктует необходимость поиска дополнительных (адъювантных) методов лечения. Рассматриваются перспективы применения при ВП глюкокортикостероидов, дротрекогина альфа, гранулоцито-колониестимулирующего фактора, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, N-ацетилцистеина. Подчеркивается, что, хотя адъювантная терапия ни в коем случае не заменяет антибактериальную терапию, при ряде патологических состоянии (в частности, остром респираторном дистресс-синдроме) она может улучшать прогноз.

История развития подходов к лечению пневмоний имеет волнообразный характер – от полного оптимизма до полного разочарования. Восторг по поводу эффективности антибиотиков сменялся унынием из-за возрастающей резистентности к ним, появление новых препаратов возвращало энтузиазм, сменявшийся очередным провалом и т. д. В то же время постоянно продолжался поиск дополнительных, неантибактериальных средств лечения, поскольку полного удовлетворения при терапии пневмоний антибиотики не приносили и не приносят. В настоящее время поиск таких подходов продолжается, выходя на новый уровень.

Эпидемиология внебольничной пневмонии (ВП)

Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 2008 г. заболеваемость пневмонией среди взрослых составила 367,2 на 100 тыс. населения. Среди отдельных категорий населения показатель заболеваемости существенно выше. Например, среди солдат срочной службы он составляет 30–40 ‰.
Следует отметить, что в среднем в популяции лиц молодого и среднего возраста заболеваемость пневмонией достигает 1–12 ‰; в старших возрастных группах – 25-44 ‰.

Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране смертность от пневмонии составила 31 случай на 100 тыс. населения. Летальность при ВП среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний – 1–3 %. Среди пациентов старше 60 лет при тяжелом течении пневмонии, а также наличии коморбидных заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], сердечная, печеночная, почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные новообразования) этот показатель достигает 15–30 % [1].

В настоящее время во многих странах разработаны национальные рекомендации по лечению ВП в зависимости от ее тяжести и предполагаемых этиологических агентов. Несмотря на это, смертность от пневмонии остается неоправданно высокой. В Испании в 2009 г. опубликовано исследование А. Rodrignez и соавт. по смертности от бактериальной ВП в отделении интенсивной терапии в случаях адекватной начальной антибактериальной терапии. Смертность среди иммунокомпетентных пациентов составила 20,7 % в случае пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, и 28 % при
непневмококковой пневмонии [2].

Этиологические факторы пневмонии

Тяжесть пневмонии и неэффективность стартовой адекватной антибактериальной терапии могут быть обусловлены резистентностью пневмококка и других возбудителей, вируснобактериальными ассоциациями.

По данным исследования Alexander Project, в 2000 г. в Гонконге удельный вес резистентных к пенициллину пневмококков достиг 75 %, в Мексике, Южной Африке и Японии превысил 50 %, в Сингапуре и США он оказался более 30 %, в Канаде и Бразилии – около 20 % и только в России составил лишь 3,2 % [3]. В Европе высокая резистентность регистрируется в Испании, Франции и Словакии – более 50 % [4]. Доля резистентных к эритромицину штаммов пневмококков состав-
ляет 50–80 % в странах Южной Азии и Японии, более 40 % во Франции и Италии, 25 % в США [3, 5]. Самый низкий уров...

А.С. Белевский