Современные возможности адъювантной терапии внебольничной пневмонии

01.03.2013
Просмотров: 1003

Внебольничная пневмония (ВП) является серьезной медицинской проблемой, сопряженной для некоторых категорий пациентов с высокой летальностью. Антибиотикотерапия ВП не всегда достаточно эффективна, в первую очередь из-за резистентности патогенов, что диктует необходимость поиска дополнительных (адъювантных) методов лечения. Рассматриваются перспективы применения при ВП глюкокортикостероидов, дротрекогина альфа, гранулоцито-колониестимулирующего фактора, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, N-ацетилцистеина. Подчеркивается, что, хотя адъювантная терапия ни в коем случае не заменяет антибактериальную терапию, при ряде патологических состоянии (в частности, остром респираторном дистресс-синдроме) она может улучшать прогноз.

История развития п5bccодходо25a3в к лечениc6e2ю пнеc7eaвмe98aон00bbий имееb5deт во1411лн9e28ообразный хар16fcактер – от по846dлн9e28о711eго оптимизма до25a3 по846dлн9e28о711eго разочарованиc6e2я. Восторг по846d по846dво1411ду эффективн9e28ости анти3778биотиков сменялся уныниc6e2ем изb7b0-заe278 во14113053зрастающей ре15cbзистентн9e28ости к ниc6e2м, по846dявлениc6e2е н9e28овc537ых препаратов во1411звращало энc711тузиазм, сменявшийся очередным прова1170лом и т. д. В то же2310 врa1ecемя по846dстоянн9e28о пр0b8cодо25a3лжался по846dиск до25a3по846dлниc6e2тельных, н4486еантибактериальных средств лечениc6e2я, по846dскольку по846dлн9e28о711eго удо25a3влетво1411рениc6e2я пfaadри терап474fии пнеc7eaвмe98aон00bbий аd101нтибиотики неc7ea пfaadрин9e28оси564dли и неc7ea пfaadрин9e28осят. В наe3f6стоящееb5de врa1ecемя по846dиск такиbf2cх п5bccодходо25a3в пd8cfродо25a3лжается, выходя наe3f6 н9e28овыйd2ef уров6e76ень.

Эпидемиология внеc7eaбольниc6e2чн9e28ой пнеc7eaвмон00bbии (ВП32fc)

Согласн9e28о оd160фициальн9e28ой статистике (Центральный наe3f6уч048bн9e28о-исследо25a3вательский институт органиc6e2заe278ции и информатизаe278ции здраво1411охранеc7eaниc6e2я МЗcb2d РФ), в 200803b0 г. заe278болеваемость пн0318евмон00bbией среди9e02 взрослых соda68ставила 367,2 наe3f6 100 тыс. наe3f6се077eлениc6e2я. С93dbреди отдельных категорий наe3f6се077eлениc6e2я по846dказаe278тель заe278болеваемости су6df8щественн9e28о выше. Наf915пfaadример, среди9e02 солдат срочн9e28ой сл29b4ужбы он00bb составляет 32c810–40 ‰.
Следует отмde4cетить, чтоc39a в среднеc7eaм в по846dпуляции лиц м7eacолодо25a3го и среднеc7eaго во14113053зраста заe278болеваемость пн0318евмон00bbией до25a3сти753dгает 1–12 ‰; в старшиbf2cх во1411зрастных гр9420уппах – 25-44 ‰.

Согласн9e28о данн11d3ым Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в наe3f6шей странеc7ea см9b30ертн9e28ость от пнеc7eaвмон00bbии соda68ставила 31 случай наe3f6 100 тыс. наe3f6се077eлениc6e2я. Летальн9e28ость пfaadри ВП32fc среди9e02 лиц м7eacолодо25a3го и среднеc7eaго во14113053зраста без сопутствующиbf2cх заe278б6fa8олеваниc6e2й – 1–3 %. С93dbреди пc65eациентов старш038bе 60 лет пfaadри тяже2310лом течениc6e2и пнеc7ea483cвмон00bbии, а также2310 наe3f6личии коморбидных заe278б6fa8олеваниc6e2й (02abхрон00bbическая обструктивнаe3f6я болезнь лег0fddкиbf2cх [ХОБЛ], сердечнаe3f6я, печен9e28очнаe3f6я, по846dчечнаe3f6я неc7eaдо25a3статочн9e28ость, саха1377рный диабет, алкоголизм, злe132окачественные н9e28ово1411образованиc6e2я) этот по846dказаe278тель до25a3сти753dгает 15–30 % [1].

В наe3f6стоящееb5de врa1ecемя во1411 мн9e28огиbf2cх странаe3f6х разра1b29ботаны наe3f6ционаe3f6льные рекомендации по846d лечениc6e2ю ВП32fc в заe278висимости от ееb5de тяже2310сти и предпо846dлагаемых этиологическиbf2cх агентов. Не8d47смотря наe3f6 это, см9b30ертн9e28ость от пнеc7eaвмон00bbии осe69eтается неc7eaоправданн9e28о высокой. В И8a4eспаниc6e2и в 20093df5 г. опубликован9e28о исс62f4ледо25a3ваниc6e2е А. Rodrignez и с898fоавт. по846d смер863cтн9e28ости от бактериальн9e28ой ВП32fc в отделениc6e2и интен2090сивн9e28ой терап474fии в случа8814ях адекватн9e28ой наe3f6чальн9e28ой антибea29актериальн9e28ой терап474fии. Смертн9e28ость среди9e02 иммf6b4ун9e28окомпетентных пc65eациентов соda68ставила 20,7 % в случае пнеc7ea483cвмон00bbии, вызва00ecнн9e28ой Streptococcus pneumoniae, и 28 % пfaadри
неc7eaпнеc7eaвмококково1411й пнеc7eaвмон00bbии [2].

Этиологические фf4edакторы пнеc7eaвмон00bbии

Тяже2310сть пнеc7eaвмон00bbии и неc7eaэфe6cbфективн9e28ость стартово1411й адекватн9e28ой антибea29актериальн9e28ой терап474fии могут бda7fыть обусловлены резистентн9e28остью пн8d4aевмококка и другиbf2cх во1411збудителей, вирусн9e28обактериальными ассоциациями.

По данн11d3ым ис3d5aследо25a3ваниc6e2я Alexander Project, в 2000 г. в Гон00bbкон00bbге удельный вес6bdc резисe6ddтентных к пе54c8ниc6e2циллину пн4cb9евмококков до25a3стиг 75 %, в Ме82e7ксике, Южн9e28оaa56й Африке и Япо846dниc6e2и превысил 50 %, в Синга8ca5пуре и США он00bb оказаe278лся болееb5de 30 %, в Канаe3f6де и Брази564dлии – около 20 % и только в Росс73c0ии составил лишь1ba0 3,2 % [feb03]. В Европе выf241сокая резистентн9e28ость регистрируется в И8a4eспаниc6e2и, Франции и Словакии – болееb5de 50 % [4cb8c]. Доля резисe6ddтентных к эритромицину штаммf6b4dc6dов пн4cb9евмококков состав-
ляет 50–80 % в странаe3f6х Южн9e28оaa56й Азии и Япо846dниc6e2и, болееb5de 40 % во1411 Франции и Италии, 25 % в США [3, 5]. Самый ниc6e2з3e92кий уров6e76ень ре15cbзистентн9e28ости в 2000 г.

был отм0f05ечен в Росс73c0ии и Брази564dлии (менееb5de 4 %) [4cb8c].

Согласн9e28о результатам проe7feспективн9e28ого мн9e28огоцентрово1411го ис3d5aследо25a3ваниc6e2я ПеГА6042С-III (2006–20093df5) в Росс73c0ии уров6e76ень устойчиво1411сти пн4cb9евмококков к пе54c8ниc6e2циллину осe69eтается стабильным и неc7ea превышает 10 %, пfaadри этом пc20eреобладают умеренн9e28о резистентные штаfb70ммf6b4ы. Все пениc6e2циллинрезистентные пнеc7eaвмококки сохраняют чувствительн9e28ость к амоксициллину и амоксициллину/клавуланаe3f6ту. Резистентн9e28ость к цефтри-
аксон00bbу составляет 2,8 %. Устойчиво1411сть к макр18deолидам в среднеc7eaм неc7ea превышает 10 %, н9e28о отмечается рос15c6т ре15cbзистентн9e28ости к кли0fd8ндамицину [6].

Наf915иболееb5de высокий уров6e76ень ре15cbзистентн9e28ости Haemophilus influenzae к ампициллину наe3f6блюдается во1411 Франции (34,8 %), США (31,1 %), Словакии (26 %) [7, 8]. В Росс73c0ии уров6e76ень резисe6ddтентных к пениc6e2циллинаe3f6м штаммf6b4dc6dов H. influenzae в 2003–2005 гг. неc7ea превысил 5,4 % (по846d данн11d3ым ис3d5aследо25a3ваниc6e2я
ПеГАС-II) [6].

В ряде ис235eследо25a3ваниc6e2й продемон00bbстрированаe3f6 роль вирa4aaусн9e28о-бактериальных ассоциаций во1411збудителей пfaadри ВП32fc. В И8a4eспаниc6e2и M. Angeles Ma1e8ercos и с898fоавт. иaa87дентифицировали э72c7тиологию пнеc7eaвмон00bbии в 57 % случа1d3aев: 13 % сост6fd2ави564dли вирусbea7ы, 33 % – бактерии, 10 % – вирусbea7ы и бактерии. Прева0354лировал пнеc7eaвмококк (29 %, 58 паd948циентов), наe3f6 втором месте бы4b7eли респираторные вирусbea7ы (23 %, 46 паd948циентов) [9]. Анаe3f6логичные
данные о43f6публикованы в Еврe464опейском респираторн9e28ом журнаe3f6ле в 200803b0 г. M. Camps Serra и с898fоавт. выяви564dли вирусe0a0ную и вирусн9e28о-бактериальную э72c7тиологию пнеc7eaвмон00bbии у 12 и 13 % иммf6b4ун9e28одефицитных пc65eациентов соо1fb2тветственн9e28о; неc7ea удалось выяв4252ить во1411збудитель в 34 % сл915fучаев [10].

Адъювантнаe3f6я терапия

Поскольку заe278 по846dследниc6e2е годы рын5215ок антибактериальных препаратов прb21cактически неc7ea измениc6e2лся, вbbb7згляды ученых обращаются к по846dиску н9e28овc537ых сc252хем и комбинаe3f6ций анти3778биотиков, а также2310 к адъювантн9e28ой терап474fии. Инт409dересные данные опубликовали в 200803b0 г. I.I.805f Siempos и с898fоавт. в систематическом обзо95d7ре,
по846dсвященн9e28ом адъювантн9e28ой терап474fии ВП32fc [11]. Авb52bторы проанаe3f6лизировали уже2310 опуб04dbликованные р0808аботы, в к745bоторых оцениc6e2валась эф341bфективн9e28ость разл458dичных препаратов, в частнef7eости глюкокортикостероидо25a3в (Г5b1dКС), акdad4тивированн9e28ого протеинаe3f6 С (дрa86aотрекогин альфа), антикоагулянтов, гранулоцитоколон00bbиестимулирующего фак1ec1тора (Г5b1dКСФ), неc7eaинвазивн9e28ой вентиляции лег0fddкиbf2cх пfaadри ле5fabчениc6e2и тяже2310лой пнеc7eaвмон00bbии; статин9e28ов, инги5abcбиторов ангио6a44тензинпревращающего фермента, β2-адрен9e28оагон00bbистов, окeecfсида азоc8f6та в терап474fии неc7eaтяже2310лой ВП32fc у иммf6b4ун9e28окомпетентных пc65eациентов.

В та7a8eбл. 1 представлены рекомендации по846d адъювантн9e28ой терап474fии ВП32fc Европейского респираторн9e28ого общес74e7тва (ERS) и Амеfd8aриканского торакальн9e28ого общес74e7тва (ATS).

Таблица 1. Рекомендации по846d адъювантн9e28ой терап474fии ВП32fc.

Роль Г5b1dКС в ле5fabчениc6e2и тяже2310лой пнеc7ea483cвмон00bbии, ОР3696ДС, септического шока по846d-прежнеc7eaму осe69eтается дискутабельн9e28ой. В систематическом обзоре J.I.e729 Salluh и с898fоавт., опубликованн9e28ом в 200803b0 г., проанаe3f6лизированы р0808аботы, по846dсвященные данн9e28ой проблff31еме [12]. В та7a8eбл. 2 представлены свед222aениc6e2я о четырех ис3d5aследо25a3ваниc6e2ях пfaadрименеc7eaниc6e2я Г5b1dКС пfaadри ВП32fc.

Таблица 2. Исследо25a3ваниc6e2я Г5b1dКС пfaadри ВП32fc.

Только в д41d2вух ис3d5aследо25a3ваниc6e2ях было по846dказаe278н9e28о по846dложительн9e28ое влияниc6e2е Г5b1dКС наe3f6 выживаемость пc65eациентов.

В отечественн9e28ой литер5c92атуре в отн9e28ошениc6e2и Г5b1dКС имеются следующие рекоc390мендации: во1411зможн9e28о испо846dльзованиc6e2е н1f74изкиbf2cх до25a3з Г5b1dКС (гидрокортизон00bb 100 мг 3 разаe278 в сутки59eb в течениc6e2е 5ad7c–10 днеc7eaй) пfaadри “рефрbf38актерн9e28ом” септическом шоке, по846dдо25a3зрениc6e2и наe3f6 неc7eaдо25a3статочн9e28ость наe3f6дпо846dчечниc6e2ков (больные с пр5e0bедшествующим пfaadриемом стероидо25a3в) [13].

Исследо25a3ваниc6e2е Pdf17ROWESS по846dказаe278ло биологическую актив14a9н9e28ость акdad4тивированн9e28ого протеинаe3f6 С (дрa86aотрекогин альфа) и его клиниc6e2ческую эф341bфективн9e28ость для боль01d8ных тяже2310лым се0d28псисом со сc87bтатистически до25a3стоверным сниc6e2же2310ниc6e2ем о0aedтн9e28осительн9e28ого р0e3aиска летальн9e28ого исх0943ода наe3f6 19,4 % и абсолютным сниc6e2же2310ниc6e2ем летальн9e28ости наe3f6 6,1 % [14]; пfaadри ретроспективн9e28ом анаe3f6лизе даb51bнных пc65eациентов с пн0318евмон00bbией без сепсиса разли1996чий по846d смер863cтн9e28ости неc7ea по846dлучен9e28о. Патогенеc7eaтические эффекa33dты дротрекогинаe3f6 альфа связаe278ны с его анти8216тромботическим действием (ингибированиc6e2е Va- и VIIIa-факторов сверт8ea3ываниc6e2я крови), неc7eaпрямым проф8a2bибрин9e28олитическим действием (по846dдавляет инги5abcбитор активатора плазмин9e28огенаe3f6-1 и ограниc6e2чивает выработку тромбинаe3f6ктивируемого инги5abcбитора фибрин9e28олизаe278), а также2310 противо1411во1411спалительным дейс18aaтвием, обусловленным по846dдавлениc6e2ем фак1ec1тора неc7eaкрозаe278 опухолей, бло90a5кированиc6e2ем адгезии лейкоцитов к селектинаe3f6м, ограниc6e2чениc6e2ем тро6d43мбиниc6e2ндуцированн9e28ой во1411спалительн9e28ой реакции в эндо25a3телии сосудо25a3в м5727икроциркуляторн9e28ого русла.

Соотношение выживших пациентов с ВБ, принимавших и не принимавших статины

Антикоагулянты пfaadрименяются в случа8814ях тяже2310лой пнеc7ea483cвмон00bbии, осложнеc7eaнн9e28ой ДВС-8c82синдромом, ОР1437ДС: рекомендуется вced8ведениc6e2е гепаринаe3f6 до25a3 20 тыс. ЕД в сутки59eb по846dд кожу054c живо1411та (4 разаe278 в сутки59eb по846d 5000 ЕД), и564dли инфузаe278матом капельн9e28о, и564dли еже2310часными внутривенными инъе927bкциями по846dд кон00bbтролем акdad4тивированн9e28ого частичн9e28ого тромбопластин9e28ово1411го вc1a3ремениc6e2 (он00bbо неc7ea до25a34be6лжн9e28о увеличиваться болееb5de чем4b15 в 2 разаe278 по846d сравнеc7eaниc6e2ю с н9e28ормой) либо вced8ведениc6e2е ниc6e2зкомолекулярных гепарин9e28ов в терапевтическиbf2cх до25a3зировках.

В ряде неc7eaбольшиbf2cх ис235eследо25a3ваниc6e2й изучалось пfaadрименеc7eaниc6e2е Г5b1dКСФ в ле5fabчениc6e2и ВП32fc и се8677псиса. Достоверн9e28ой эффективн9e28ости в отн9e28ошениc6e2и летальн9e28ости и длительн9e28ости госпитализаe278ции неc7ea было устан9e28овлен9e28о ниc6e2 в исследо25a3ваниc6e2и S. Nelson и с898fоавт. (1998), ниc6e2 в мультицентрово1411м дво1411йн9e28ом слепо846dм плацебокон00bbтролируемом исследо25a3ваниc6e2и по846d испо846dльзованиc6e2ю фи4665лграстима у пc65eациентов с тяже2310лой пн0318евмон00bbией и се0d28псисом (R.K. Root и с898fоавт., 2003). Перво1411е исс62f4ледо25a3ваниc6e2е, однаe3f6ко, по846dказаe278ло, чтоc39a пfaadрименеc7eaниc6e2е фи4665лграстима пациентами
с ВП32fc, во1411зможн9e28о, сниc6e2жает р0e3aиск осложнеc7eaниc6e2й (ОР3696ДС, ДВ07c0С-синдром, эмпиема) [15, 16].

В отн9e28ошениc6e2и среднеc7eaтяже2310лой ВП32fc ис235eследо25a3ваниc6e2й еще меньше. E.M.cb2d Mortensen и с898fоавт. опубликовали результаты д41d2вух ис235eследо25a3ваниc6e2й, в к745bоторых было продемон00bbстрирован9e28о сниc6e2же2310ниc6e2е 30-днеc7eaвн9e28ой летальн9e28ости среди9e02 пc65eациентов, пfaadриниc6e2мавшиbf2cх до25a3 пнеc7eaвмон00bbии инги5abcбиторы ангио6a44тензинпревращающего фермента и статc796ины [17, 18]. Наf915 рисунке представлен9e28о соотн9e28ошениc6e2е выжившиbf2cх пc65eациентов с ВБ, пfaadриниc6e2мавшиbf2cх и неc7ea пfaadриниc6e2мавшиbf2cх статc796ины.

Есть неc7eaкоторые данные, чтоc39a N19bd-ацетилцистеин – антиокeecfсидант, пfaadрименяемый пfaadри разн9e28ообразных во1411спалительных заe278болеваниc6e2ях орган9e28ов дыханиc6e2я, може2310т также2310 испо846dльзоваться в адъювантн9e28ой терап474fии ВП32fc, т. к. с патогенеc7eaтической точки4702 зрениc6e2я осн9e28ову во1411спалительных процессов различн9e28ой э7c27тиологии составляет окислительный стреe337сс. Наf915ше вниc6e2маниc6e2е пfaadривлекла работа А.Л. Алявиc76b и Г.А. Курбан9e28ово1411й
(2007), в котор7a5cой было проанаe3f6лизирован9e28о состояниc6e2е обменаe3f6 окeecfсида азоc8f6та пfaadри включениc6e2и N-ацетилцистеинаe3f6 в комплексную т29beерапию боль01d8ных ВП32fc. В исс62f4ледо25a3ваниc6e2е бы4b7eли включ654fены 35 пc65eациентов, по846dловинаe3f6 из к745bоторых по846dлучала N19bd-ацетилцистеин в стандd4e6артн9e28ой до25a3зировке 600 мг40f3/сут. У всех пc65eациентов в активную фа3747зу заe278болеваниc6e2я в эритр2507оцитах и кон00bbденсате вы7efaдыхаемого во1411здуха регистрировалось увеличениc6e2е уровня окeecfсида азоc8f6та, пероксиниc6e2трита, активн9e28ости ниc6e2тратредуктазы наe3f6 фон00bbе выраже2310нн9e28ой депрессии фермента НАafd9ДФН-диафоразы. В группе бо3558льных, по846dлучавшиbf2cх N19bd-ацетилцистеин, к 10-му дню лечениc6e2я вышеуказаe278нные по846dказаe278тели н9e28ормаa22cлизовались, в то врa1ecемя как у остаf23fльных пc65eациентов иbf2cх уров6e76ень сниc6e2зился, н9e28о неc7ea до25a3стиг по846dказаe278телей здо25a3ровых лиц. Таким обрd41aазом,
N19bd-ацетилцистеин спо846dсобствует во1411сстан9e28овлениc6e2ю внутриклеточн9e28ого баланса окeecfсида азоc8f6та и улу9bf3чшает течениc6e2е пнеc7eaвмон00bbии [19].

В отн9e28ошениc6e2и эффекта N-ацетилцистеинаe3f6 пfaadри ле5fabчениc6e2и ОР1437ДС сущc56aествует мн9e28ого заe278рубежных пубd4e1ликаций, в к745bоторых неc7ea отм0f05ечено разли1996чий по846d летальн9e28ости в гр9420уппах без N-ацетилцистеинаe3f6 и пfaadри пfaadрименеc7eaниc6e2и выeee9сокиbf2cх до25a3з препарата, н9e28о в ряде сл915fучаев сниc6e2жались врa1ecемя респираторн9e28ой по846dддержки и ч9b87астота мультиорганн9e28ой неc7eaдо25a3статочн9e28ости. В 2010 г. о43f6публикованы результаты ис3d5aследо25a3ваниc6e2я,
проведенн9e28ого в НИИ пульмон00bbологии по846dд руково1411дство1411м С.Н0335. Авдееb5deва и А.Г9944. Чучалинаe3f6, в которc8baом пациентам с ОР1437ДС наe3f6 фон00bbе вирусн9e28ой пнеc7eaвмон00bbии N19bd-ацетилцистеин вво1411дился в течениc6e2е 7 днеc7eaй в до25a3зе 70 мг наe3f6 1 кг массы3308 тела в сутки59eb.

И хотd8a7я разли1996чий по846d летальн9e28ости по846dлучен9e28о неc7ea быf502ло, была отмеченаe3f6 тенде9117нция к уменьшениc6e2ю длительн9e28ости респираторн9e28ой по846dддержки и вc1a3ремениc6e2 пребываниc6e2я боль01d8ных в отделениc6e2и реаниc6e2мации и интен2090сивн9e28ой терап474fии и в стационаe3f6ре заe278 счет болееb5de быстрого и знаe3f6чительн9e28ого улучшениc6e2я по846dказаe278телей
оксигенаe3f6ции (через 1 сутки59eb PaO2/FiO2 253 ± 29 проти8060в 178 ± 24 ммf6b4 рт. ст.; р = 0,05), по846dвышениc6e2я сердечн9e28ого индекса (от2706 2,52 ± 0,11a2b5 до25a3 2,66 ±0,cd3713 л/мин/м2; р = 0,034) и ударн9e28ого объема лево1411го же2310лудо25a3чка (пfaadрирос15c6т от 50 ± 6 до25a3 58 ± 8 мл; р = 0,041). Также2310 о4691тмечалась тенде9117нция к уменьшениc6e2ю числа сл915fучаев по846dлиорганн9e28ой неc7eaдо25a3статочн9e28ости (23,1 проти8060в 64,3 %; р = 0,077) [e3d020].В заe278ключениc6e2е следует отмde4cетить, чтоc39a хотd8a7я адъювантнаe3f6я терапия ниc6e2 в коем случае неc7ea заe278меняет антибактериальную т29beерапию, пfaadри ряде патоbfabлогическиbf2cх состояниc6e2й (в частнef7eости, ОР1437ДС) онаe3f6 може2310т улучшать прогн9e28оз. В
наe3f6стоящееb5de врa1ecемя продо25a3лжается по846dиск оптимальных адъю7afeвантных препаратов лечениc6e2я ВП32fc и режимов иbf2cх до25a3зированиc6e2я.

Скачать PDF-файл статьи

Список литературы

1. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых // Consilium-medicum 2007. Т. 9. № 3.
2. Rodrigez A, Lisboa T, Blot S, et al. Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough. Intensive Care Med 2009;35(3):430–38.
3. Huff J, White A, Power E, et al. 10-year trends in penicillin and erythromycin resistant S. pneumoniae
for 5 European countries and the USA. The Alexander Project [abstract C2 1624]. In: Abstracts from the 42nd Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. San Diego, USA: American Society of Microbiology; 2002.
4. Зубков М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов //Пульмонология 2007. № 5. С. 5–13.
5. Schito GC, Debbia EA, Marchese A. The evolving threat of antibiotic resistance in Europe: new data from the Alexander Project. J Antimicrob Chemother 2000;46(suppl. T1):3–9.
6. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Российское респираторное общество, МАКМАХ, М., 2010.
7. Low D.E. Antimicrobial drug use and resistance among respiratory pathogens in the community. Clin Infect Dis 2002;33 (suppl. 3):S206–13.
8. Richter SS, Brueggemann AB, Huynh HK, et al. A 1997–1999 national surveillance study: Moraxella catarrhalis and Haemophilus influenzae antimicrobial resistance in 34 US Institutions. Int J Antimicrob Agents 1999;13:99–107.
9. Angeles Marcos M, Camps M, Pumarola T, et al. The role of viruses in the aetiology of communityacquired pneumonia in adults. Antivir Ther 2006;11(3):351–59.
10. Camps Serra M, Cervera C, Pumarola T, et.al. Virological diagnosis in community-acquired pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir J 2008;31(3):618–24.
11. Siempos II, Vardakas KZ, Kopterides P, Falagas ME. Adjunctive therapies for communityacquired
pneumonia: a systematic review. JAntimicrob Chemother 2008;62:661–68.
12. Salluh JI, Póvoa P, Soares M, et al. The role of corticosteroids in severe community-acquired
pneumonia: a systematic review. Crit Care 2008;12(3):R76.
13. Авдеев С.Н. Осложнения внебольничной пневмонии. В кн: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М., 2002. С. 134–81.
14. Laterre PF, Garber G, Levy H, et al. Severe communityacquired pneumonia as a cause of severe
sepsis: data from the PROWESS study. Crit Care Med 2005;33:952–61.
15. Nelson S, et al. A randomized controlled trial of filgrastim as an adjunct to antibiotics for treatment
hospitalized patients with community-acquired pneumonia. J Infect Dis1998;178(4):1075–80.
16. Root RK, Lodato RF, Patrick W, et al. Multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the
use of filgrastim in patients hospitalized with pneumonia and severe sepsis. Crit Care Med 2003;31(2):367–73.
17. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. The effect of prior statin use on 30-day mortality for patients hospitalized with communityacquired pneumonia. Respir Res 2005;6:82–8.
18. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. The impact of prior outpatient ACE inhibitor
use on 30-day mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Pulm Med 2005;13:12.
19. Аляви А.Л., Курбанова Г.А. Состояние обмена оксида азота при включении N-ацетилцистеина в комплексную терапию больных внебольничной пневмонией //Проблемы туберкулеза и болезней легких
2007. № 9. С. 20–24.
20. Авдеев С.Н., Батын С.З., Мержоева З.М., Чучалин А.Г. Высокие дозы N-ацетилцистеина при остром респираторном дистресссиндроме // Пульмонология 2010. № 3.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь