Современные возможности диагностики и лечения цирроза печени у детей

Своевременная диагностика патологических изменений печени при различных хронических формах ее патологии представляет собой важную задачу, особенно в педиатрической практике, поскольку во многих случаях позволяет предупреждать прогрессирование болезни и развитие угрожающих жизни осложнений. В обзоре представлены основные сведения о методах диагностики фиброза и цирроза печени у детей, а также об этиологии, клинико-лабораторных проявлениях и принципах лечения некоторых хронических форм патологии, при которых могут развиваться тяжелые поражения печеночной паренхимы.

Введение

Цирроз печени (ЦП) представляет собой прогрессирующее заболевание, проявляющееся диффузным склерозированием, перестройкой нормальной архитектоники с узелковой трансформацией и изменением сосудистой системы печени с образованием внутрипеченочных сосудистых анастомозов [1]. Фактически ЦП является конечной стадией хронического гепатита, сопровождающегося фиброзом печени (ФП). Формирование ФП происходит вследствие нарушения баланса между процессами распада и синтеза компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) с преобладанием последнего. Важнейшим участником фиброгенеза являются звездчатые клетки печени (ЗКП), которые располагаются в пространстве Диссе между эндотелиальными клетками и поверхностью гепатоцитов, обращенной к синусоиду.

В здоровой печени основные функции неактивированных ЗКП заключаются в накоплении запасов витамина А.

Однако под воздействием различных повреждающих агентов (вирусы, алкоголь, аутоиммунные состояния, холестаз, нарушения обмена веществ) ЗКП активируются, на их поверхности увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующим пролиферацию и фиброгенез. Активация ЗКП осуществляется путем воздействия на них различных медиаторов, таких как активные формы кислорода, ацетальдегид, инсулиноподобный фактор роста-1, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактора роста-β1 (ТФР-β1), фактор некроза опухолей α, интерлейкин-1, оксид азота, эндотелин-1, интерферон-γ [2, 3]. Факторы активации ЗКП могут выделяться гепато-, тромбо- и лимфоцитами, клетками Купфера и синусоидальными эндотелиоцитами. Активированные ЗКП служат главными продуцентами внеклеточных матричных компонентов, таких как коллагены I, III и IV типов, фибронектин и ламинин. Кроме этого ЗКП способны синтезировать матриксные металлопротеиназы (ММП), которые относятся к цинкзависимым эндопептидазам и обладают антифибротическим действием. Протеолитическая активность ММП может быть блокирована их тканевыми ингибиторами – группой белков, также секретируемых ЗКП. Поэтому ЗКП играют основную роль не только в синтезе фиброзной ткани, но и в ее разрушении [3]. Интенсивность и направленность каскада молекулярных реакций с участием этих соединений определяют состав и особенности накопления элементов ЭЦМ. При прогрессировании патологического процесса в пространстве Диссе образуется патологический коллагеновый матрикс (феномен «капилляризации синусоидов»), препятствующий нормальному обмену веществ между кровью синусоидов и гепатоцитами, что ведет к усугублению фибротических изменений в печени вплоть до развития ЦП.

В педиатрической практике своевременному установлению стадии ФП придается большое значение, поскольку от этого зависит терапевтическая тактика. В настоящее время разработаны различные способы диагностики ФП и ЦП, которые с той или иной степенью полноты позволяют оценивать выраженность патологических изменений в печени при хронических формах ее патологии у детей.

Биопсия печени

На сегодняшний день биопсия печени продолжает оставаться основным методом диагностики степени воспалительной активности и стадии ФП. Наиболее широкое распространение в клинической практике получила пункционная биопсия печени (ПБП), выполняемая с помощью игл различного типа. Значительно реже детям во время лапаротомии проводят краевые резекционные биопсии. Для повышения качества проведения процедуры целесообразно осуществлять прицельную ПБП под контролем визуализационных методов, например ультразвукового исследования (УЗИ). Это делает биопсию более безопасной и позволяет учитывать анатомические особенности пациента, тем самым избегать повреждения располагающихся рядом органов и крупных сосудов, а также получать более качественный гистологический материал [3, 4].

После получения гепатопунктата проводится его гистологическое исследование с помощью анализа серийных ультратонких срезов методом световой микроскопии [4]. Для адекватной оценки степени выраженности ФП необходимы специальные окраски препаратов, позволяющие определять разные типы соединительной ткани в биоптате. Так, например, коллагеновые волокна окрашиваются пикрофуксином по методу Ван-Гизона и трихромовым способом Маллори в различных модификациях; эластические волокна – фуксилином по Харту или орсеином по Унна–Тенцеру; ретикулярные (аргирофильные) волокна – путем импрегнации серебром по Футу [5, 6]. Качество диагностики ФП может быть повышено при сочетании гистологического, гистохимического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и морфометрического методов исследования [6]. При этом результаты микроскопического анализа пунктата печени должны сопоставляться с клинико-лабораторными данными, поскольку без такой связи объективная оценка морфологических изменений практически невозможна [7].

Степень выраженности гистологической активности и стадию ФП принято определять в цифровом эквиваленте в соответствии со специальными полуколичественными шкалами (Knodell, Ishak, METAVIR, Desmet) [8–11]. Однако морфологическая оц...

А.Н. Сурков