Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы

Эпидемиология рака предстательной железы (РПЖ) в западных странах и в России далеко не одинакова. В 2016 г. в нашей стране было выявлено примерно 37,5 тыс. новых случаев РПЖ, при этом стадии заболевания Т3 и Т4 составили 42,5% от них. «Это очень большая цифра, и урологи всегда должны о ней помнить при попытках «перенести» на российских пациентов данные различных западных исследований, посвященных и скринингу, и ранней диагностике, и активному наблюдению у больных РПЖ», – отметил в одной из учебных лекций профессор кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (МГМСУ), д.м.н. Александр Викторович Говоров, предложивший коллегам рассмотреть современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы.

«Европейские урологи утверждают, что сегодня не существует достаточно обоснованных клинических рекомендаций с высокой степенью достоверности по профилактике рака простаты, – сказал лектор. – Разумеется, наши рекомендации пациентам в отношении образа жизни, занятий спортом, отказа от курения положительно сказываются на их эректильной функции, качестве мочеиспускания и на функции сердечно-сосудистой системы. Однако в области, связанной с раком простаты, доказанных данных явно не хватает, хотя про скрининг РПЖ мы говорим еще с 2009 г. – с тех пор, как были опубликованы данные европейского (протокол ERSPSC) и американского (PLCO) исследований».

Лектор напомнил, что из европейского исследования урологам известно о том, что через 13 лет наблюдения в группе мужчин, где проводился скрининг РПЖ, риск смертности от данного заболевания уменьшился на 21%. В то же время в американском протоколе было продемонстрировано, что через 13 лет наблюдения у массового скрининга не было преимуществ по сравнению с оппортунистическим. «Когда эксперты пытались объяснить разницу в результатах исследований, многие из них говорили о том, что американская работа была недостаточно масштабной: в ней проводилось сравнение более интенсивного скрининга (где определялся ПСА) с менее интенсивным в группе, где половина мужчин прошли исследования до включения в протокол, – разъяснил профессор А.В. Говоров. – И наконец, в прошлом году группа американских авторов опубликовали переоценку частоты определения ПСА в протоколе PLCO: в контрольной группе (где не должны были проводиться скрининг и ранняя диагностика) в течение года до начала исследований анализ на ПСА сдали 87% мужчин. Так стало понятно, что на основании данного протокола нельзя делать серьезные выводы об эффективности скрининга РПЖ».

Далее лектор сообщил, что в 2017 г. позиция Европейской ассоциации урологов выглядела следующим образом: массовый скрининг рака простаты не рекомендуется. Вместе с тем необходима и возможна ранняя диагностика РПЖ на «индивидуальной основе» (проведение пальцевого ректального исследования (ПРИ) и анализ крови на ПСА). «В идеальном варианте пациент должен быть проинформирован о том, что, если мы возьмем у него анализ ПСА, показатели которого окажутся повышенными, ему может потребоваться биопсия простаты, которая имеет побочные эффекты и при которой у пациента может быть выявлен клинически незначимый рак простаты. Тогда ему, возможно, потребуется лечение, которое в определенных случаях может повлечь за собой осложнения и т.д. При этом не все пациенты готовы к подобной беседе, – пояснил Александр Викторович и затем сказал о том, что именно может помочь принять решение о биопсии. – При значении общего ПСА 2–10 нг/мл у «асимптоматических» пациентов для принятия решения о биопсии рекомендуется использовать или «калькулятор риска», или индекс здоровья простаты PHI, или метод визуализации. Причем надо отметить, что всем пациентам перед первичной биопсией простаты не рекомендуется в качестве метода визуализации использовать МРТ, но уролог всегда может воспользоваться методиками гистосканирования, эластографии, ультразвуковой эластометрии сдвиговой волной. Однако, если решается вопрос о проведении повторной биопсии простаты, то здесь Европейские рекомендации как раз советуют провести мультипараметрическую МРТ».

Повторную биопсию после первичной негативной, по словам лектора, следует провести, если у пациента наблюдается рост (или сохраняется высокое значение) ПСА, имеются изменения простаты по данным ПРИ (риск РПЖ 5–30%), выявлена атипическая мелкоацинарная...

Людмила Боева