Современные возможности комбинированной гормональной контрацепции

В статье представлена информация о мировых тенденциях применения комбинированной гормональной контрацепции. Описаны эволюционные аспекты комбинированных оральных таблеток, различные режимы их использования. Приведены обоснования и преимущества фиксированного пролонгированного 91-дневного режима контрацепции с использованием препарата, содержащего этинилэстрадиол и левоноргестрел. Описаны сведения об эффективности, безопасности и приемлемости комбинации этинилэстрадиола и левоноргестрела с 7-дневным продолжением приема низких доз этинилэстрадиола. Обсуждаются вопросы консультирования женщин, выбирающих или уже применяющих фиксированный пролонгированный режим гормональной контрацепции.

Эволюционные тренды комбинированной гормональной контрацепции

Более чем за полувековую историю применения гормональной контрацепции в мире накоплен огромный опыт использования эстроген-гестагенных пилюль. Комбинированная оральная контрацепция (КОК), несмотря на разнообразие противозачаточных технологий и вариантов гормон-содержащих препаратов, завоевала популярность у женщин разных стран и является самым часто выбираемым методом предохранения от нежелательной беременности. D.J. Hooper (2010) [1] приводит результаты добровольного анкетирования 5120 женщин репродуктивного возраста 18–44 лет (средний возраст 31 год), использовавших гормональную контрацепцию, из 8 стран мира (США, Франция, Германия, Испания, Италия, Бразилия, Австралия, Россия). Среди участниц исследования 70% женщин выбрали комбинированные противозачаточные таблетки. В других крупных исследованиях (S.O. Skouby, 2010, C. Egarter и соавт., 2013) приведены сходные данные в отношении женщин европейской популяции: КОК – наиболее широко используемый метод контрацепции [2, 3]. В Российской Федерации, по данным Минздрава РФ (2017) [4], гормональную контрацепцию используют 13,1% женщин фертильного возраста; статистических данных о том, какая часть из них использует КОК, не представлено. В то же время, по результатам приведенных выше исследований, где участвовала Россия [1, 3], большинство российских женщин предпочитают комбинированые оральные контрацепцивы.

У всех без исключения комбинированных контрацептивов сохраняется основный принцип противозачаточного действия: обратимое тормозящее действие на центральные отделы регуляции циклической активности репродуктивной системы (гипоталамус и гипофиз) и вследствие этого подавление овуляции. Однако с точки зрения состава и режимов использования КОК существенно эволюционировали.

Эстрогенный компонент противозачаточных пилюль претерпел значительные изменения. В настоящее время контрацептивные таблетки содержат в комбинации с различными прогестагенами этинилэстрадиол (ЭЭ) (большинство препаратов), или эстрогены, биоидентичные эндогенным (17β-эстрадиол (Е2), эстрадиола валерат (ЭВ)). Произошло последовательное снижение суточной дозы этинилэстрадиола. Вместо высокодозированных гормональных противозачаточных таблеток в настоящее время в мире зарегистрированы низкодозированные паттерны: современные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат ЭЭ в дозе не более 35 мкг в сутки (35, 30, 20, 15, 10 мкг). При сохранении достаточных положительных эстроген-обусловленных эффектов (усиление синтеза апобелков, входящих в состав молекул липопротеидов высокой плотности (антиатерогенный эффект); протективное влияние на соединительную ткань, являющуюся компонентом различных слизистых оболочек, сосудистой стенки, суставов, кожи и др.; положительное влияние на психоэмоциональную сферу и др.) уменьшение дозирования ЭЭ позволило повысить безопасность применения КОК. Снижение ежедневного влияния ЭЭ ослабило эстроген-зависимое повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и влияние на систему гемостаза. В руководстве Комитета по практике Американского общества репродуктивной медицины (2016) [5] представлены результаты анализа крупных исследований за несколько десятилетий и сделаны выводы: есть достоверные доказательства, что комбинированные оральные контрацептивы, содержащие 50 мкг ЭЭ, имеют более высокий риск тромбоза, чем лекарственные формы, в которых дозировка ЭЭ ниже 50 мкг (класс Б).

Существенные изменения коснулись прогестагенового компонента комбинированных контрацептивов (КК). Продолжает быть актуальным использование прогестина II поколения, производного 19-нортестостерона – левоноргестрела (ЛНГ), имеющего почти полувековую историю применения. ЛНГ остается во всех клинических испытаниях золотым стандартом для сравнительного анализа вновь создающихся комбинированных контрацептивов. ЛНГ – прекрасно изученный прогестаген с доказанным удовлетворительным профилем безопасности и хорошей переносимостью. Молекула ЛНГ имеет некоторую антиэстрогенную и относительную андрогенную активность, однако клинические исследования указывают на отсутствие клинически значимых побочных эффектов [6]. Биодоступность ЛНГ при оральном приеме в комбинации с ЭЭ составляет практически 100% из-за отсутствия эффекта первичного метаболизма в печени [7]. ЛНГ обладает высокой гестагенной активностью, в составе КОК с ЭЭ надежно подавляет пик лютеинизирующего гормона, что является главным компонентом действия комбинированных контрацептивов, приводящим к блокаде овуляции. В настоящее время вновь подтверждены важнейшие данные в отношении безопасности применения низкодозированных КОК с ЛНГ: для

Аганезова Н.В., Аганезов С.С.