Современные возможности лекарственного лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком мочевого пузыря

Возможности эффективного лекарственного лечения местно-распространенного и метастатического рака мочевого пузыря (мРМП) на сегодняшний день достаточно ограничены. Основным препаратом терапии 1-й линии остается цисплатин, применение которого затруднительно для половины больных по причине его нефротоксичности. Особую значимость имеет вопрос выбора эффективного лечения после прогрессирования на 1-й линии. В настоящее время винфлюнин – единственный препарат, доказавший свою эффективность в отношении больных мРМП после прогрессирования на цисплатин-содержащих режимах химиотерапии и рекомендованный к применению в Европе и России. Особый профиль безопасности винфлунина позволяет рассматривать препарат в комбинации с гемцитабином как достойную альтернативу цисплатин-содержащим режимам в 1-й линии терапии.

До появления эффективных химиотерапевтических препаратов медиана общей выживаемости больных метастатической уротелиальной карциномой составляла 3–6 месяцев. Разработка новых лекарственных препаратов и в особенности введение в режимы лечения цисплатина позволило увеличить продолжительность жизни пациентов до 9–14 месяцев. В случаях отсутствия у больных неблагоприятных факторов прогноза данный показатель может достигать 33 месяцев. Однако у подавляющего большинства пациентов с метастазами рака мочевого пузыря присутствуют независимые факторы, отрицательно влияющие на общую выживаемость, такие как неудовлетворительное общее состояние, наличие висцеральных метастазов, высокий уровень щелочной фосфатазы и низкий уровень гемоглобина, а также значимая сопутствующая патология, препятствующая проведению химио-терапии в максимально адекватном объеме. Таким образом, отдаленные результаты терапевтического лечения больных метастатическим раком мочевого пузыря (мРМП) на сегодняшний день представляются неудовлетворительными.

Длительное время стандартом в лечении местно-распространенного и мРМП в 1-й линии являлась комбинация MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), применение которой позволяло добиваться 45,7% объективных эффектов (ОЭ), достигать медианы времени без прогрессирования (ВБП) 7,4, медианы общей выживаемости (ОВ) 14,8 месяца [1].

В настоящий момент в соответствии с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network) и ESMO (European Society for Medical Oncology) для лечения метастатической уротелиальной карциномы остаются предпочтительными цисплатин-содержащие схемы химиотерапии, к которым относятся комбинация цисплатина с гемцитабином и дозоинтенсивный режим MVAC с введением препаратов каждые 14 дней на фоне поддерживающей терапии колониестимулирующими факторами (Г-КСФ) [2, 3]. Так, режим цисплатин+гемцитабин при применении ранее нелеченными больными мРМП обладает сравнимой с MVAC эффективностью: частота ОЭ составляет 49,4%, медиана ВБП – 7,4, медиана ОВ – 13,8 месяца. При этом при применении схемы цисплатин с гемцитабином отмечается меньший процент развития значимых побочных эффектов [1]. В свою очередь дозоинтенсивный режим MVAC в комбинации с препаратами Г-КСФ по сравнению со стандартной схемой MVAC на фоне лучшей переносимости демонстрирует и более высокую эффективность: частота ОЭ составляет 64 против 50% в соответствующих группах (р=0,06), медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) – 9,5 против 8,1 месяца, медиана ОВ – 15,1 против 14,9 месяца [4, 5].

Следует отметить, что возможность применения рекомендованных цисплатин-содержащих режимов ограничена более чем для 50% пациентов с местно-распространенным и мРМП в связи с тяжелым общим состоянием (ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group>2), наличием почечной недостаточности или других значимых сопутствующих патологий. Для этой группы больных возможными вариантами терапевтического лечения являются использование карбоплатин- или таксан-содержащих комбинированных режимов, проведение монотерапии такими препаратами, как цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, доксорубицин, метотрексат, ифосфамид, циклофосфан, 5-фторурацил, а также применение только симптоматической терапии [6, 7].

При этом эффективность карбоплатин- и таксан-содержащих режимов значительно ниже стандартной терапии на основе цисплатина. Общая выживаемость в основном не превышает 8–9 месяцев. В свою очередь монотерапия, бесспорно, уступает по своей эффективности комбинированным режимам и применяется преимущественно в отношении больных, находящихся в неудовлетворительном общем состоянии [3, 6–8].

Следует отметить, что долгие годы сохраняет свою важность вопрос в отношении последующего лечения пациентов. Длительное время результаты многочисленных исследований, посвященных поиску эффективных препаратов и комбинированных режимов после прогрессирования на 1-й линии лечения, были необнадеживающими, а 2-й линии терапии мРМП просто не существовало. Основной возможной опцией для данной группы пациентов оказалось проведение симптоматического лечения [12].

По результатам ряда исследований 2-й фазы проведение монохимиотерапии больным мРМП после прогрессирования на 1-й линии лечения позволяет добиваться очень скромных результатов: часто...

К.А. Воронцова, Л.Г. Жукова