Современные возможности лекарственной терапии адренокортикального рака

Адренокортикальныи? рак (АКР) – редкое злокачественное образование, для которого до сих пор не разработаны стандарты лекарственной терапии. В обзоре представлены современные возможности химиотерапии АКР, проведен анализ эффективности различных лекарственных средств и их комбинаций. Обосновывается целесообразность применения при АКР схемы EDP-М, включающей митотан в сочетании с этопозидом, доксорубицином и цисплатином.

Адренокортикальный рак (АКР), или рак коры надпочечника, встречается достаточно редко (1–2 случая на 1 млн человек в год), но представляет собой серьезную проблему с точки зрения поиска оптимального подхода к лечению данной группы больных. Считается, что радикальное хирур-
гическое удаление опухоли является методом выбора лечения пациентов с АКР без отдаленных метастазов и, как полагают, дает больший шанс на излечение [1–3]. Лечение же пациентов с
распространенным АКР так никогда и не было систематизировано вследствие того, что у ученых не было возможности проводить крупные рандомизированные клинические исследования. Несмотря на то что были опубликованы данные многих исследований I–II фаз, в большинство из них было включено малое число больных, при этом часто из одного учреждения. Во многих работах рандомизации пациентов не проводилось, и часто в исследования включались пациенты с разными стадиями и степенями распространения процесса [2–4].

Наиболее широко применяемым в лечении АКР препаратом является митотан – 1-хлор-2-[2,2дихлор-1-(4-хлорфенил)этил]бензол, который по химическому составу близок к инсектициду ДДТ. Он вызывает селективный некроз коры надпочечника, что, вероятно, ассоциируется с ингибированием превращения холестерина в прегненолон как и преобразования 11-дезоксикортизола в кортизол [5, 6]. Первая работа, в которой изучался противоопухолевый эффект митотана, была проведена в 1960 г. Bergenstal и соавт. [6, 7], которые показали, что митотан позволяет достигать объективного ответа и уменьшения секреции кортикостероидов у пациентов с АКР. В более поздних нерандомизированных исследованиях 115 больных получали более высокие дозы препарата до возникновения дозолимитирующей токсичности [6]. Общая частота ответа на терапию колебалась в пределах от
25 до 32 %, а среднее время, в течение которого данный эффект сохранялся, составляло 5–24 месяца [5, 8]. Кроме того, у 70–75 % пациентов с гормонально активными опухолями отмечено снижение секреции гормонов [5, 9].

Исследования I–II фаз подтвердили, что митотан при АКР позволяет достигать выраженного симптоматического эффекта и частичного регресса опухоли, которые сохраняются в течение определенного времени. Таким образом, митотан в монотерапии или в комбинации с другими цитостатиками был признан препаратом первой линии терапии неоперабельного АКР. Как оказалось, концентрация препарата 14 мг/л позволяет прогнозировать хороший ответ на лечение, но вместе с
тем обладает и довольно выраженной токсичностью [5, 9]. Если же концентрация митотана в крови превышает 20 мг/л, токсические проявления чаще всего становятся неприемлемыми.

Лечение АКР с использованием химиопрепаратов в монорежиме позволяло достигать частичного
эффекта лишь в небольших нерандомизированных исследованиях. В этом плане наиболее активно изучался цисплатин, но, как оказалось, он обеспечивал лишь незначительный кратковременный ответ опухоли [10]. В немногочисленных исследованиях изучались и другие цитостатики, такие как доксорубицин и иринотекан, но и их использование не позволило добиться хороших результатов [11].
Это привело к тому, что в лечении неоперабельного АКР наиболее часто применяется митотан. Целесообразность сочетанного использования митотана с другими цитостатиками обоснована тем, что он может ингибировать Р-гликопротеин, что, вероятно, способствует преодолению химиорезистентности опухолевых клеток [5, 7].

Bukowski и соавт. [10] опубликовали результаты применения комбинации митотана и цисплатина в лечении 37 больных АКР. Наблюдаемая токсичность варьировалась от умеренной до тяжелой степени выраженности, прич...

А.В. Филимонюк