Фарматека №17 (132) / 2006
Современные возможности медикаментозного лечения акромегалии
Представлены исторические аспекты и современные подходы к медикаментозному лечению больных акромегалией. Даны характеристики современных препаратов (агонистов дофамина, аналогов соматостатина, блокаторов рецепторов гормона роста) и предложены варианты их изолированного или комбинированного использования с учетом особенностей течения заболевания. Особый акцент сделан на применении синтетических аналогов соматостатина, в частности Сандостатина ЛАР, в качестве вторичной или первичной терапии, что позволяет в большинстве случаев добиваться ремиссии заболевания, снижать риск инвалидизации и увеличивать выживаемость пациентов. Специально оговаривается лечебная тактика в случае резистентности к аналогам соматостатина.
Исторические этапы лечения акромегалии
Медикаментозная терапия акромегалии имеет более чем вековую историю, наполненную несбывшимися надеждами, активным поиском этиологических факторов и разработкой наиболее адекватных схем лечения, в итоге позволивших клиницистам перейти от беспомощного созерцания и паллиативной помощи к радикальному излечению заболевания. Средства, используемые при лечении акромегалии на различных временных этапах, зеркально отражали существовавший уровень знаний о природе этого заболевания. Так, еще в начале XX в. пациентам с акромегалией настоятельно рекомендовалось применять йод, мышьяк, ртуть, стрихнин и кофеин [1]. Широко использовались “антиневрологические средства в борьбе с головными болями, общей раздражительностью, беспокойством”, а также лизато– и гравиданотерапия (продукты распада тканевых белков и обработанная моча беременных). Однако по признанию самих врачей эти средства не оказывали никакого влияния на течение болезненного процесса, не ограничивали рост опухоли и не улучшали зрительные функции [2, 3].
В 1930–1940–х гг. в плане блокирования секреции гормона роста (ГР) определенные надежды были связаны с назначением половых гормонов: андрогенов (тестостерона пропионата) для мужчин и эстрогенов (эстрадиола) для женщин, однако в последующем было доказано, что уровень ГР при данном лечении практически не снижался [4]. Также не было найдено убедительных доказательств благоприятного действия медроксипрогестерона [5].
В конце 1960–начале 1970–х гг. было экспериментально установлено, что секреция ГР находится под двойным гипоталамическим контролем, опосредующим влияние подкорковых и центральных мозговых структур. Полученные результаты инициировали клинические работы по подбору и апробации соединений, влияющих на деятельность различных моноаминергических систем головного мозга (адренолитиков, антисеротониновых и антигистаминовых препаратов, стимуляторов дофаминергических рецепторов). Из перечисленной группы веществ наиболее заметным влиянием на соматотропную функцию у больных акромегалией отличались дофамин и стимулятор дофаминергических рецепторов – полусинтетический алкалоид спорыньи 2–бром–альфа –эргокриптин (бромокриптин), который у больных акромегалией блокировал продукцию ГР [6]. Эти исследования заложили научную основу для дальнейшего поиска оптимального медикаментозного средства лечения акромегалии.
В 1972 г. был открыт гипоталамический циклический тетрадекапептид с одной дисульфидной связью, способный подавлять секрецию ГР и получивший название “соматостатин”. Как показали последующие исследования, соматостатин подавляет базальную и стимулированную секрецию ГР, ингибирует секрецию глюкагона, инсулина, гастрина, секретина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида.
В 1973 г. Hall и соавт. обнаружили, что соматостатин может эффективно снижать уровень ГР у больных акромегалией [7]. Однако короткий период полужизни соматостатина (менее трех минут) значительно ограничивал его клиническое применение. Дальнейшее развитие этого направления привело к созданию аналогов соматостатина: октреотида и ланреотида, обладавших в отличие от природного соматостатина значительной резистентностью к ферментативному расщеплению, а следовательно, – более выраженным и продолжительным терапевтическим действием.
Исторически существуют три основных метода лечения акромегалии: хирургический, лучевой и медикаментозный, приоритетность использования которых по мере уточнения этиологии заболевания и появления новых медицинских технологий менялась. В первую очередь это относится к хирургическому методу лечения, который из операции “отчаяния” (при прогрессирующем хиазмальном синдроме или выраженной цефалгии) в настоящее время занял лидирующие позиции в лечении акромегалии по сравнению с другими методами. Это произошло благодаря разработке технологии селективной аденомэктомии трансназально–транссфеноидальным доступом с применением эндоскопической техники. Эндоскопический видеомониторинг предоставляет хирургу возможность дифференцировать опухоль от нормальной ткани гипофиза и определять характер взаимоотношений аденомы с окружающими структурами. В случае радикального удаления опухоли у больных акромегалией очень быстро наступает нормализация уровней ГР и инсулиноподобного ростового фактора–1 (ИРФ–1), что сопровождается существенным улучшением их самочувствия и регрессом клинических проявлений заболевания. Радикальность проведенного оперативного вмешательства оценивается по результатам теста с глюкозной нагрузкой. Использование показателя ИРФ–1 для оперативной оценки успешности лечения неэффективно, поскольку его нормализация происходит только спустя три месяца после успешной операции. В этом плане для подтверждения сохраняющейся активности более адекватным является определение свободной фракции ИРФ–1 и кислой лабильной субъединицы [8].
Отметим, что результаты оперативного вмешательства (даже при высокой квалификации нейрохирурга) значительно в...
!-->
