Современные возможности негормональной активации функции яичников при низком овариальном резерве

В структуре бесплодного брака существенное место занимают пациентки с низким овариальным резервом. Овариальный резерв – клинический феномен, обусловленный возрастом, генетикой, аутоиммунными механизмами и факторами окружающей среды. Этот термин используется для описания репродуктивного потенциала и прогнозирования ответа при контролируемой стимуляции овуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Распространенность низкого овариального резерва, по разным данным, варьирует от 5,6 до 35,1%. До настоящего времени до конца не известны причины и факторы риска его снижения, за исключением ятрогенных факторов, связанных с хирургическим вмешательством. С клинической точки зрения в группу с низким овариальным резервом включены: пациентки с «бедным» овариальным ответом, с преждевременной недостаточностью яичников и женщины в позднем репродуктивном возрасте. Текущие стратегии контролируемой стимуляции яичников фокусируют свое воздействие на растущих фолликулах; при этом дремлющие примордиальные фолликулы не могут быть активированы известными на сегодняшний день протоколами стимуляции. Наиболее успешным у пациенток с «бедным ответом» или яичниковой недостаточностью является достижение беременности с использованием донорских ооцитов, но значительное большинство женщин отрицательно относятся к проведению данных программ и ищут альтернативные решения. В литературном обзоре представлены современные данные о возможностях, особенностях и побочных эффектах технологий негормональной активации функции яичников при низком овариальном резерве: интраовариальной аутоплазмотерапии (PRP-терапии), инъекций стволовых клеток и хирургической активации яичников.
Заключение: Гетерогенность дизайнов исследований и анализа данных пока не позволяет оценить эффективность рассматриваемых технологий. Ни для одной из них пока неизвестны точные механизмы воздействия. Однако, на наш взгляд, наиболее безопасной и результативной является интраовариальная PRP-терапия. При этом особенности технологии и ее эффективность в различных когортах пациенток требуют дальнейшего тщательного изучения.

На сегодняшний день проблема бесплодия остается одной из самых актуальных проблем медицины во всем мире и встречается с частотой от 9 до 18% в различных странах [1]. Увеличение частоты выявления бесплодных браков влияет не только на медицинскую сферу, но также на социальную и экономическую сферы государства [2]. Определенное место в структуре бесплодного брака занимают пациентки с низким овариальным резервом; при этом распространенность этой патологии по разным данным варьирует от 5,6 до 35,1% [3].

Овариальный резерв – клинический феномен, обусловленный возрастом, генетикой, аутоиммунными механизмами и факторами окружающей среды. Этот термин используется для описания репродуктивного потенциала и прогнозирования ответа при контролируемой стимуляции овуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий. В соответствии с существующей концепцией возможно развитие трех вариантов сценариев: физиологическое снижение овариального резерва с возрастом, пренатально запрограммированный низкий резерв или снижение овариального резерва в период постнатального развития, связанное с факторами внешнего воздействия или особенностями питания [4]. С клинической точки зрения в эту группу с низким овариальным резервом включены: пациентки с «бедным» овариальным ответом, с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) и женщины в позднем репродуктивном возрасте.

Снижение овариального резерва может быть связано с рядом патофизиологических механизмов. Так, одним из них на сегодняшний день признан механизм активации апоптоза в клетках гранулезы. Однако, пока до конца непонятно, есть ли прямая связь между активностью этого процесса и качеством ооцитов [5, 6].

Вторым активно обсуждаемым механизмом снижения функции яичников является дегенеративный феномен, способствующий коллапсу овариального окружения, а также разрыву молекулярной сети, контролирующей васкуляризацию [7]. Недавними исследованиями показано также, что митохондриальная функция также достоверно ассоциирована со «старением» ооцитов и снижением фертильности [8].

На сегодняшний день наиболее успешным является достижение беременности у пациенток с «бедным ответом» или яичниковой недостаточностью при помощи донорских ооцитов; но значительное большинство женщин отрицательно относятся к проведению данных программ и ищут альтернативные решения, несмотря на низкие шансы беременности при попытках использовать собственные ооциты [9].

Наиболее часто используемыми протоколами и средствами в случае «бедного» овариального ответа на сегодняшний день являются: протокол с аналогами гонадотропин рилизинг гормона; андрогены; гормоны роста; естественный цикл или модифицированный естественный цикл; высокие дозы гонадотропинов; глюкокортикоиды; коэнзим Q-10; акупунктура [9].

Текущие стратегии контролируемой стимуляции яичников фокусируют свое воздействие на растущих фолликулах; при этом «дремлющие» примордиальные фолликулы не могут быть активированы известными на сегодняшний день протоколами стимуляции [10].

Исследованиями последних лет показано, что рост фолликулов может быть активирован посредством восстановления адекватного овариального окружения [11]. Подобное воздействие возможно при использовании стволовых клеток, изолированных факторов роста и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP).

Целью настоящего обзора явилась оценка современных возможностей, эффективности и побочных эффектов различных технологий негормональной стимуляции яичников при низком овариальном резерве.

Интраовариальная PRP-терапия (аутоплазмотерапия)

В настоящее время во многих отраслях медицины все чаще используется PRP-терапия. Доказаны противовоспалительный, анальгезирующий и регенерирующий эффекты, а также описаны механизмы стимуляции пролиферации клеток [12].

Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) – это плазма, содержащая тромбоциты в большем количестве, чем в ней содержится в норме. В норме в крови содержится 150 000–400 000/мкл. тромбоцитов, а их концентрация в обогащенной плазме составляет более 1 000 000 /мкл. Применение PRP-терапии позволяет запустить и доставить в пораженную зону факторы роста, способствующие регенерации тканей [13].

Тромбоциты продуцируются мегакариоцитами костного мозга, которые после созревания мигрируют к эндотелиальному барьеру и высвобождают в кровоток предшественники, которые, в свою очередь, будут генерировать тромбоциты. В составе тромбоцитов имеется плазматическая мембрана, в которой содержится большая сеть рецепторов, способствующих запуску внутриклеточных механизмов, позволяющих тромбоцитам выполнять свои многочисленные функции [14].

Основными такими рецепторами являются рецепторы гликопротеина Ib и гликопротеина VI. Их роль заключается в связывании с фактором Виллебранда и коллагеном, благодаря чему происходят конформационные изменения в тромбоцитах и позволяют им связываться с фибриногеном, тканями и другими тромбоцитами, чтобы сформировать тромб. Кроме того, эта активация тромбоцитов также вызывает вы...

Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Крылова Н.М., Дмитриева Н.В., Алешкина Е.В., Рязанова И.А.