Современные возможности оптимизации диагностики и терапии эндометриоидных кист яичников

Эндометриоидные кисты яичников (ЭК) являются одной из наиболее часто встречающихся форм эндометриоза, распространенность которых в структуре заболевания достигает 50%. При этом ЭК преимущественно сочетаются с другими формами эндометриоза – глубоким и перитонеальным, ввиду чего, несмотря на достаточно высокую чувствительность ультразвуковой диагностики, нередко возникает необходимость в использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ). В обзорной статье представлены данные отечественных и зарубежных источников литературы, иллюстрирующие влияние как самих ЭК, так и их оперативного лечения на овариальный резерв. Изложены современные представления о возможности консервативного ведения данной группы пациенток, в том числе – с позиции онкологических рисков. Рассмотрена значимость МРТ не только для определения степени распространенности эндометриоза и дифференциальной диагностики эндометриом с раком яичников, но также как метода оценки эффективности проводимой супрессивной гормонотерапии.
Заключение: Несмотря на то, что ЭК оказывают негативное влияние на уровень антимюллерова гормона, проводимое оперативное лечение должно быть четко обоснованным, так как его выполнение сопряжено с необратимым снижением овариального резерва и значимым риском послеоперационного рецидивирования при отсутствии последующего назначения супрессивной гормонотерапии. В настоящее время отсутствует четкая доказательная база возможности продолжительной гормональной терапии ЭК у женщин репродуктивного возраста с позиции онкологических рисков. Ввиду чего выполнение МРТ данной группе пациенток целесообразно не только как метода верификации эндометриом и их дифференциальной диагностики с эндометриоидной карциномой, но также с точки зрения возможности прогнозирования эффекта проводимой супрессивной гормонотерапии, в том числе – с помощью измеряемого коэффициента диффузии.

Вклад авторов: Пронина В.А. – сбор и обработка материала; Пронина В.А., Чернуха Г.Е. – написание текста; Солопова А.Е., Чернуха Г.Е. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы не проводилось.
Для цитирования: Чернуха Г.Е., Пронина В.А., Солопова А.Е. Современные возможности оптимизации диагностики и терапии эндометриоидных кист яичников. Акушерство и гинекология. 2023; 11: 28-35
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.168

Эндометриоидные кисты яичников (ЭК), или эндометриомы, являются одной из наиболее часто встречающихся форм эндометриоза: их доля в структуре заболевания может достигать 50% [1, 2]. ЭК редко бывают изолированными, чаще сочетаются с другими формами эндометриоза – перитонеальным (ПЭ) или глубоким (ГЭ). Так, Piriyev E. et al. в ретроспективном исследовании наглядно продемонстрировали, что лишь в 2,3% случаев ЭК не сопровождались экстраовариальными эндометриоидными поражениями или наличием спаек; в 85,8% случаев сочетались с другими формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ) [3]. Эти данные подтверждаются и другим крупным исследованием Blum S. et al., в котором ЭК наблюдались у 291/1076 (27%) пациентки с эндометриозом и лишь у 40/1076 (3,7%) – в отсутствие других его форм [1]. Кроме того, эндометриомы нередко не проявляют себя клинически, являясь случайной находкой во время планового ультразвукового исследования (УЗИ), а болевой синдром может быть сопряжен с сопутствующим ПЭ или ГЭ [4–7].

В настоящее время алгоритм ведения пациенток с ЭК достаточно четко определен и зависит от размеров кист, их сочетания с другими формами эндометриоза, наличия сопутствующей клинической симптоматики и ряда других факторов [8]. Тем не менее не вызывает сомнений, что при эндометриозе следует придерживаться персонализированного подхода к тактике ведения, а оперативное вмешательство, если оно необходимо, следует детально планировать и проводить единожды [9]. Необходимо учитывать, что у 10–40% пациенток возникает рецидив ЭК после проведенного хирургического лечения [10, 11]. Кроме того, операция может быть сопряжена с возникновением более тяжелых форм эндометриоза в будущем [12–14]. Так, в своем исследовании, включавшем 322 повторно оперированных пациенток с НГЭ, Nirgianakis K. et al. продемонстрировали, что женщины, имевшие в анамнезе операцию по поводу ЭК, в 39,5% случаев были оперированы повторно уже по поводу ГЭ и лишь 8,1% – по поводу ПЭ (p<0,0001) [12]. Xu B. et al. в своей работе 2023 г. показали, что у пациенток с рецидивом ЭК в сравнении с первично оперированными наблюдается более выраженный интенсивный болевой синдром и большая степень распространенности эндометриоза по классификации Американского общества по репродуктивной медицине (rASRM). Доля бессимптомных женщин в каждой из групп составила 4,64 и 23,72% соответственно (p<0,001) [14].

При оперативном лечении ЭК одним из наиболее важных является вопрос сохранения овариального резерва. В настоящее время продолжаются дискуссии между исследователями, выступающими за консервативное ведение кист менее 3 см в диаметре, и сторонниками раннего хирургического лечения ЭК [8, 15, 16]. Результаты крупного метаанализа (2022) показали, что лапароскопическая цистэктомия является фактором риска снижения уровня антимюллерова гормона (АМГ) как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе с тенденцией к еще большему уменьшению при двусторонней локализации кист и кистах больших размерах (более 7 см) [17]. Эти результаты подтверждаются данными другого метаанализа того же года, показавшего, что лапароскопическая цистэктомия ассоциировалась со снижением АМГ более чем на 50% при оценке через 9–18 месяцев после операции с отсутствием статистически значимой разницы в количестве антральных фолликулов до и после оперативного лечения [18]. Важно учитывать, что повторные оперативные вмешательства сопряжены с еще большим снижением овариального резерва; поэтому, принимая во внимание достаточно высокий процент рецидивов ЭК, необходима четкая аргументация при направлении пациенток с ЭК на первую операцию [19]. В этой связи немаловажное значение имеет также хирургическая техника, рациональный выбор которой позволяет минимизировать повреждение коркового слоя яичника [17].

На страницах научных журналов обсуждается также вопрос о влиянии ЭК на овариальный резерв. Так, в метаанализе, куда были включены 17 исследований с участием 968 пациенток с эндометриомами и 1874 пациенток без ЭК, был отмечен статистически значимо более низкий уровень АМГ у пациенток с неоперированными ЭК не только в сравнении с женщинами без образований яичников, но также – и по сравнению с женщинами с доброкачественными опухолями яичников в отсутствие эндометриоза [20]. Ряд авторов высказывают предположение, что эндометриомы сами по себе способны негативно влиять на уровень АМГ; однако данные литературы противоречивы. Benaglia L. et al. показали, что яичник с ЭК овулирует примерно в 2 раза реже, чем контралатеральный здоровый яичник, что объяснялось авторами возможным влиянием периовариальных спаек и эндометриоз-ассоциированного хронического воспаления [21]. Предполагается также, что содержимое ЭК, преимущественно представленное «старой» кровью, может оказывать токсическое влияние на здоровую ткань яичника ввиду присутствия внутри кисты свободного железа, активных форм кислорода, оксида азота, провоспалительных цитокинов, протеогликанов и ряда других биологически активных молекул [22]. Однако эти результаты противоречат другому более крупному исследованию, где отслеживали овуляцию в течение 1199 циклов у 244 женщин с односторонней ЭК. Согласно данным УЗИ, овуляция произошла в 596 менструальных циклах в здоровом яичнике (49,7%; 95% ДИ 46,8–52,6%) и в 603 менструальных циклах в пораженном яичнике (50,3%, 95% ДИ 47,1–53,2%, р=0,919), что наблюдалось и у пациенток с размерами ЭК≥6 см в диаметре [23]. В других исследованиях было показано, что для яичника с эндометриомой характерно более низкое количество антральных фолликулов как в отсутст...

0,0001) [12].>

Чернуха Г.Е., Пронина В.А., Солопова А.Е.