Современные возможности применения фосфат-связывающих препаратов у больных, находящихся на диализе

Гиперфосфатемия у больных хронической болезнью почек (ХБП) на диализе ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и летальностью. Контроль над сывороточным фосфором уже давно признан одной из ключевых целей в лечении пациентов с ХБП. Основными стратегиями в профилактике и лечении гиперфосфатемии являются гипофосфатная диета, адекватный диализ и применение фосфат-связывающих препаратов (ФСП).
В статье представлен обзор, посвященный использованию наиболее распространенных ФСП. В нем обсуждаются фармакокинетика, побочные эффекты, дозировка (начальные и средние дозы), фосфат-связывающая способность (ФСС) и противопоказания к назначению ФСП. Представлены новые подходы в контроле уровня над сывороточным фосфором у пациентов с ХБП, получающих диализ.
Изложены принципы назначения ФСП с учетом их эффективности и переносимости, фосфатной нагрузки, наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний к применению. Представлены алгоритм и результаты сравнительной оценки фосфат-связывающей способности (ФСС) ФСП на основании использования относительного коэффициента связывания фосфатов (ОКСФ) и эквивалентной фосфат-связывающей дозы (ЭФСД), облегчающие выбор дозы ФСП. Высокая фосфат-связывающая способность препаратов улучшает эффективность коррекции гиперфосфатемии, позволяет уменьшить лекарственную нагрузку и повысить приверженность пациентов назначенной терапии.

Глобальная распространенность хронической болезни почек (ХБП), по оценкам, составляет около 7% у людей в возрасте ≥30 лет с более высокой распространенностью (23–36%) среди людей в возрасте ≥64 лет [1]. ХБП сегодня является одним из ключевых факторов, определяющим состояние здоровья у пациентов с основными неинфекционными болезнями [2]. Повышенный уровень сывороточного фосфата (гиперфосфатемия) является неизбежным следствием поздних стадий ХБП [3, 4]. Гиперфосфатемия связана с рядом серьезных клинических осложнений, в т.ч. сосудистой кальцификацией [5] и гипертрофией левого желудочка [6], а также увеличением сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин [7, 8]. Крупные наблюдательные исследования показали четкую связь между уровнями сывороточного фосфата и смертностью от всех причин у пациентов, находившихся на диализе [7–11]. Учитывая вышеизложенное, одной из главных целей в лечении пациентов, находящихся на гемодиализе является коррекция гиперфосфатемии.

Достижение рекомендуемых уровней фосфатов в сыворотке крови представляется достаточно сложной задачей. В исследовании DOPPS II сывороточные уровни фосфора оставались неконтролируемыми у 54% больных ХБП на гемодиализе, у 9 и 47% пациентов определялись уровни сывороточного фосфата <1,13 ммоль/л (3,5 мг/дл ) и >1,78 ммоль/л (5,5 мг/дл) соответственно [12].

Коррекция гиперфосфатемии, безусловно, требует комплексного подхода, включающего диетические ограничения потребления фосфатов, их удаление с помощью интенсивных режимов диализа (ночной продолжительный диализ или короткий ежедневный) и/или фармакологическую коррекцию. Фармакологические вмешательства включают снижение кишечной абсорбции фосфата при назначении ФСП.

Адекватная коррекция гиперфосфатемии не возможна без взаимодействия врача и пациента. Последний должен отчетливо понимать последствия гиперфосфатемии и соблюдать гипофосфатную диету, назначенную врачом.

Возможности нефармакологических воздействий для достижения нормального уровня фосфатов

У пациентов с ХБП со сниженной почечной экскрецией фосфатов для коррекции уровня сывороточного фосфата используются ограничение потребления и/или экстраренальное удаление фосфата.

Диетические вмешательства по снижению потребления фосфата пациентами на поздних стадиях ХБП часто основываются на рекомендациях поддержания адекватного потребления белка [7]. Диетическое ограничение потребления фосфатов рекомендуется в основных руководствах по лечению пациентов [13, 14]. Значение ограничения потребления фосфатов с пищей подтверждено данными наблюдательного исследования, в котором использовали опросники для оценки диетического потребления фосфора и белка у 224 больных на гемодиализе в течение 5 лет наблюдения. Результаты исследования: более высокие уровни диетического потребления продуктов с высоким белково-фосфатным коэффициентом были связаны с повышенным риском смерти [15]. Однако, несмотря на то что диетическое ограничение потребления белка может снизить уровни сывороточного фосфата, недостатком такого подхода является риск развития белково-энергетической недостаточности, которая сама по себе является независимым фактором риска заболеваемости и смертности у диализных пациентов [16]. Действительно, риск, связанный с контролем сывороточного фосфата путем ограничения диетического потребления белка, может перевесить преимущества улучшенного контроля сывороточного фосфата [17]. Это подтверждается данными ретроспективного исследования 1751 пациентов, находящихся на гемодиализе, которым было назначено ограничение ежедневного потребления фосфатов. Результаты показали, что предписанное диетическое ограничение фосфатов не было связано с пользой для выживания [18]. Еще одной проблемой при ограничении диетического потребление фосфора является то, что, если пациент может относительно легко ограничить потребление продуктов с высоким содержанием органических фосфатов, сложнее ограничить потребление переработанных продуктов с высоким содержанием неорганических фосфатов в виде добавок. Эти добавки содержат фосфат в форме, которая легче усваивается, чем содержащийся естественный фосфат в пищевых продуктах [19, 20]. В последние годы образовательные программы для пациентов пополнились новыми данными о различиях в биодоступности органических и неорганических соединений фосфора, позволяющих больному лучше ориентироваться в вопросе, в каких продуктах содержится больше всего фосфатов.

Диализное удаление фосфата может быть повышено за счет увеличения частоты и длительности диализа, использования высокообьемной онлайн-гемодиафильтрации [21–26].

В частности, короткий ежедневный или длительный ночной диализ может обеспечить отмену ФСП [22]. У больных, получающих перитонеальный диализ, лучший контроль над уровнем сывороточного фосфата по сравнению с гемодиализом, достигается в основном благодаря наличию остаточной функции почек.

Значение ФСП в лечении пациентов с ХБП

Фосфат-связывающие препараты – группа лекарственных средств с различной химической структурой, используемых для предотвращения или...

1,13>

Е.А. Горелова, Н.Н. Чернышева, О.Н. Котенко, Е.В. Шутов