Современные возможности применения кандесартана в профилактике и лечении сердечно-сосудистой патологии

Сартаны представляют собой относительно новую группу антигипертензивных лекарственных препаратов, однако их эффективность во многих клинических ситуациях убедительно доказана. Одним из самых изученных сартанов является кандесартан, который обладает выраженным и длительным антигипертензивным эффектом. Преимуществом кандесартана при сравнении с другими препаратами той же группы является благоприятный фармакокинетический профиль. Доказана эффективность кандесартана в лечении предгипертензии, он уменьшает гипертрофию левого желудочка, защищает от мозгового инсульта, замедляет прогрессирование хронической сердечной недостаточности и предупреждает развитие пароксизмов фибрилляции предсердий. Эти свойства кандесартана продемонстрированы в целом ряде клинических исследований. Таким образом, кандесартан является эффективным, длительнодействующим и безопасным средством в лечении АГ и ХСН. В нашей стране частота назначений кандесартана долгое время была недостаточной из-за высокой стоимости оригинального препарата. Однако появление качественных генериков кандесартана, таких как, например, Гипосарт, позволят существенно расширить сферу применения этого лекарственного средства.

Непрерывно развивающиеся взаимосвязанные изменения в сердечно-сосудистой системе – от воздействия факторов риска через постепенное прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до развития терминального поражения сердца – объединяют в понятие сердечно-сосудистый континуум [1, 2]. Изучение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), играющей ключевую роль в развитии и прогрессировании ССЗ на всех этапах формирования сердечно-сосудистого континуума, позволило создать инновационные лекарственные препараты. Появление на фармацевтическом рынке лекарственных средств, модулирующих активность РААС, открыло новые перспективы в лечении ряда заболеваний – в первую очередь, артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [2–4].

Ключевым эффекторным пептидом РААС является ангиотензин II (АТ II). Процесс его образования представляет собой последовательные превращения гликопротеида плазмы крови ангио­тензиногена сначала в ангиотензин I под воздействием ренина и далее в ангиотензин II при участии ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [3, 4]. АТ II обладает многообразными эффектами. Избыточное действие АТ II на рецепторы первого типа (АТ1) провоцирует патологические изменения во многих органах и системах. АТ II повышает тонус сосудов и системное артериальное давление (АД), а вызываемое им сужение эфферентных артериол в почечных клубочках приводит к внутриклубочковой гипертензии. АТ II увеличивает синтез минералокортикоида альдостерона, стимулирует задержку натрия и потерю организмом калия. Вызываемая им стимуляция высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов приводит к активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Кроме того, АТ II ингибирует активатор плазминогена и тем самым способствует высвобождению эндотелина I – мощного вазопрессорного соединения, которое стимулирует перекисное окисление липидов и оказывает цитотоксическое действие на миокард [4]. В конечном итоге совокупность опосредуемых АТ II изменений приводит к гипертрофии и гиперплазии фибробластов, кардиомиоцитов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток артериол, т.е. способствует прогрессированию сердечно-сосудистого континуума [4, 5].

Подавление образования избыточного количества АТ II имеет исключительно важное значение. Возможны следующие основные способы воздействия на АТ II: снижение образования пептида путем ингибирования синтеза ренина или АПФ и блокады рецепторов к АТ II [3, 4].

Широкое применение в практике получил путь снижения образования АТ II путем использованием ингибиторов АПФ (иАПФ). Однако данный подход не является вполне оптимальным, т.к. при его использовании не подавляются неАПФ-зависимые пути образования АТ II. Кроме того, в этом случае неселективно ослабляется действие АТ II на все типы рецепторов. В частности, уменьшается воздействие АТ II на рецепторы АТ2 (рецепторы второго типа), через которые реализуются протективные свойства АТ II – вазодилатирующие, антипролиферативные, препятствующие ремоделированию органов-мишеней [5].

Длительное применение иАПФ может приводить к возникновению эффекта «ускользания», что обусловлено активаций неАПФ-зависимых путей образования АТ II с участием химаз, катепсина G, тонина и других сериновых протеаз. При этом синтез альдостерона и ангиотензина восстанавливается [3, 5].

Другой путь ослабления действия АТ II – селективная блокада рецепторов АТ1, что также стимулирует АТ2-рецепторы, при этом отсутствует действие на калликреин-кининовую систему (потенцирование действия которой определяет часть положительных эффектов иАПФ). Таким образом, если иАПФ осуществляют неселективную блокаду негативного действия АТ II, то антагонисты или блокаторы рецепторов АТ II (БРА) вызывают селективную блокаду действия АТ II на АТ1-рецепторы. Кроме того, этот класс препаратов обладает высокой безопасностью, количество их побочных эффектов вполне сравнимо с таковым плацебо.

БРА является наиболее динамично развивающейся группой антигипертензивных препаратов, входит в международные и отечественные рекомендации по лечению ССЗ. Эксперты Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению гипертонии относят БРА к антигипертензивным препаратам первого ряда, которые пригодны для длительного лечения [2, 4, 6]. Благоприятное действие БРА на течение и прогноз ССЗ в значительной степени обусловлено плейотропными эффектами. Предполагается, что они реализуются за счет блокады ангиотензиновых рецепторов АТ1, расположенных в различных тканях – в гладкомышечных клетках, миоцитах, адипоцитах. Препараты из группы БРА обладают разной аффинностью к АТ1-рецепторам, в связи с чем различия в выраженности их плейотропного действия более значительны, чем различия в антигипертензивном эффекте [6].

В настоящее время в РФ зарегистрированы 9 препаратов данной группы:

Г.А. Батищева, О.А. Мубаракшина, М.Н. Сомова, А.С. Евстигнеева