Современные возможности профилактики и лечения желчнокаменной болезни в период беременности

В статье представлены современные литературные данные по эпидемиологии, патогенезу и современным подходам к лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) и билиарного сладжа (БС) в период беременности. Приведены результаты собственных наблюдений, позволившие выделить факторы риска ЖКБ у беременных. Несмотря на транзиторный характер БС/ЖКБ и их спонтанный регресс после родов у части пациенток, следует учитывать и те случаи, когда конкременты и микролиты в желчевыводящих путях сохраняются и являются причиной осложнений, требующих в дальнейшем хирургического лечения. Продемонстрирована эффективность и безопасность применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты в комбинации с холекинетиками/холеретиками для лечения и профилактики БС у беременных. Целесообразен динамический контроль за состоянием желчного пузыря во время беременности и в послеродовом периоде при наличии БС, особенно в группах риска, и при необходимости – проведение более длительных и/или повторных курсов лечения.

Введение

В последние годы распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) неуклонно растет во всем мире. При этом частота выявления холелитиаза каждые десять лет удваивается [1]. Минимальная заболеваемость ЖКБ в азиатской и африканской популяциях, где она составляет 3–6 и 1% соответственно, и максимальная среди представительниц коренного населения Америки, женщин племени индейцев Пима, у которых этот показатель в среднем репродуктивном возрасте достигает 73% [1–3]. Средняя частота выявления ЖКБ в индустриально развитых странах составляет 10–17% [4]. В России, по разным данным, 3 –25% населения страдают ЖКБ [5–8].

Среди гастроэнтерологической патологии ЖКБ принадлежит одно из лидирующих мест по финансовым затратам, связанным с лечением. Холецистэктомия по поводу ЖКБ относится к одной из самых часто выполняемых операций в абдоминальной хирургии. В мире ежегодно проводится до 1,5 млн таких операций, а в России – около 300 тыс. [9]. Безусловно, это ведет к неизбежным экономическим затратам, связанным как с применением дорогостоящих технологий, так и временной нетрудоспособностью. Сложившаяся экономическая ситуация в отечественном здравоохранении диктует необходимость эффективного и рационального использования ресурсов, что указывает на важность разработки программ профилактики и предупреждения прогрессирования заболеваний. ЖКБ является заболеванием, требующим особого внимания в силу ее чрезвычайной распространенности и неуклонной тенденции к росту заболеваемости во всем мире и особенно среди молодых лиц.

Несмотря на возможность развития ЖКБ в любом возрасте во всех этнических группах, в большей степени этой патологии подвержены женщины, что по праву позволяет рассматривать холелитиаз как одно из гендерно-ассоциированных заболеваний. ЖКБ развивается у женщин в 2–4 раза чаще, чем у мужчин, и эта закономерность прослеживается начиная с подросткового возраста на протяжении всего детородного периода. С увеличением возраста половые различия в предрасположенности к ЖКБ нивелируются. О связи ЖКБ и женского пола известно давно. Высокую частоту развития ЖКБ у женщин в детородном возрасте традиционно связывали с беременностями и родами, а с появлением в прошлом веке возможности гормональных методов регулирования рождаемости – с использованием гормональных контрацептивов, а также применением менопаузальной заместительной гормональной терапии[10–15]. Таким образом, женские половые гормоны наравне с общеизвестными факторами риска (возраст, алиментарные факторы, наследственность, метаболический синдром, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет II типа, малоподвижный образ жизни, бариатрические операции и др.) играют существенную роль в патогенезе ЖКБ [16, 17]. Установлено, что вероятность развития ЖКБ коррелирует с частотой и количеством беременностей и родов [18–22].

Обнаруженная закономерность подтвердилась только при беременностях, наступивших в молодом возрасте, тогда как у женщин более старшей возрастной группы эта взаимосвязь не была установлена [18]. При этом факторы риска, связанные с количеством беременностей и возрастом их наступления, суммируются. Так у женщины, к примеру, имевшей 4 родов до 25-летнего возраста, риск образования холестериновых камней выше, чем у нерожавшей женщины того же возраста, в 12 раз [23]. Распространенность в период гестации предкаменной начальной стадии ЖКБ билиарного сладжа (БС) достигает 30% [15, 24]. Частота выявления конкрементов желчного пузыря увеличивается по мере роста срока беременности: на ранних сроках – в 3,1% случаев, в послеродовом периоде – в 12%, тогда как у нерожавших женщин того же возраста этот показатель составляет лишь 1,3% [25, 26]. В то же время в 60% случаев БС и в 28% случаев конкременты желчного пузыря подвергаются спонтанному регрессу после родов в связи с восстановлением нормального уровня половых гормонов [27]. Вместе с тем восстановление сократительной способности желчного пузыря после родов может способствовать перемещению микролитов и конкрементов из желчного пузыря в пузырный или общий желчный проток с развитием билиарной колики или других обтурационных осложнений. Возможно, именно по этой причине 1–3% женщин в течение первого года после родов проводится холецистэктомия из-за наличия клинических симптомов или осложений холелитиаза [28]. Если принять во внимание, что ежегодно в России регистрируется около 2 млн родов, то, произведя несложные расчеты, можно заключить, что по меньшей мере 20 тыс. женщин из этого числа в течение года производится холецистэктомия. При этом ЖКБ является самой частой неакушерской причиной госпитализаций в течение первого года после родов [29, 30] и стоит на втором месте после острого аппендицита среди неакушерских показаний к хирургическому лечению во время беременности [31]. По этой причине предупреждение развития холелитиаза во время беременности имеет большое значение. Однако в настоящее время не существует рекомендаций по предотвращению развития ЖКБ во время беременности в связи со сложившимся представлением о ...

Ю.Б. Успенская