Фарматека №10 (144) / 2007
Современные возможности терапии андрогенного дефицита у мужчин
Рост продолжительности жизни мужчин сопряжен с повышением значимости проблемы андрогенодефицита и, следовательно, необходимостью оптимизации андрогенной заместительной терапии. Появление новых поколений препаратов тестостерона способствует большей эффективности и безопасности лечения андрогенодефицитных состояний, хотя потенциальные риски сохраняются (например, опасность развития рака предстательной железы). Поэтому назначение заместительной терапии возможно только в случае подтвержденного лабораторными данными дефицита тестостерона и требует строгого мониторинга состояния больных. У ряда пациентов с эректильной дисфункцией положительный эффект оказывает комбинированное лечение препаратами тестостерона и ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.
Проблема андрогенодефицита с каждым годом привлекает все больший интерес урологов. Особого внимания заслуживает возрастной андрогенный дефицит, который в связи с ростом продолжительности жизни мужчин занимает значительное место среди всех андрогенодефицитных состояний. Согласно прогнозу Бюро переписи населения США, число американцев в возрасте 65 лет и старше к 2010 г. увеличится приблизительно до 35 млн (12,4 % американского населения), достигнет 55 млн (16,3 %) к 2020 г. и 87 млн (20,7 %) к 2050 г. [1].
С помощью многочисленных широкомасштабных исследований последних лет было доказано, что прогрессирующее старение мужчины, как естественное, так и под влиянием хронических заболеваний, вызывает ослабление синтеза тестостерона, именуемое возрастным андрогенным дефицитом. Основную группу заболеваний, оказывающих влияние на синтез тестостерона, составляют ожирение, сахарный диабет типа 2, гипертиреоз, алкоголизм [2]. Учитывая подобные демографические и эпидемиологические тенденции, клиницисты в ближайшие 10 лет могут столкнуться с резким ростом распространенности возрастного андрогенного дефицита.
Причины возрастного андрогенного дефицита в настоящее время не до конца ясны. В их ряду рассматриваются сокращение количества клеток Лейдига, снижение плотности рецепторов к лютеинизирующему гормону, уменьшение продукции ферментов синтеза тестостерона, дисрегуляторные нарушения в системе гипоталамус–гипофиз, генетическая предрасположенность.
Критерии и методы диагностики андрогенного дефицита
К сожалению, до настоящего времени окончательно не установлены нижние значения уровня тестостерона, которые можно рассматривать как критерий андрогенодефицита. Европейская Ассоциация Урологов (EAU) предлагает считать такой величиной 12 нмоль/л. По данным Rhoden E.L. и соавт., молодые здоровые эугонадные мужчины имеют нормальный сывороточный уровень тестостерона в пределах от 300 (10,42 нмоль/л) до 1050 нг/дл (36,46 нмоль/л), который прогрессивно снижается с возрастом, особенно после 50 лет [3] (см. рисунок).
Ориентируясь на сывороточный уровень тестостерона < 325 нг/дл (11,28 нмоль/л), Балтиморское исследование (BLSA) показало, что около 12, 20, 30 и 50 % мужчин в возрасте 50, 60, 70 и 80 лет соответственно имеют сниженные уровни тестостерона. В других широкомасштабных исследованиях продемонстрировано ежегодное снижение уровня сывороточного тестостерона на 0,5–2 % по мере увеличения возраста [4]. С одной стороны, в исследовании BLSA среднее ежегодное снижение уровня тестостерона у мужчин в возрасте 53 лет и старше составляло 3,2 нг/дл (0,11 нмоль/л) [5]. С другой стороны, у мужчин 66–80 лет при включении в “Исследование Процесса Старения в Нью-Мексико” (New Mexico Aging Process Study) снижение содержания тестостерона составляло 110 нг/дл (3,82 нмоль/л) за каждые 10 лет. Несмотря на то что уровень сывороточного тестостерона, определяемый в утренние часы (пиковый), у пожилых мужчин часто расценивается как нормальный, циркадный ритм выработки этого гормона у них, как правило, нарушен.
У здоровых мужчин тестостерон циркулирует в крови в виде трех фракций: свободный (несвязанный) тестостерон; тестостерон, связанный с высокоаффинным к нему белком – глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ); тестостерон, связанный с альбумином (менее стойко, чем с ГСПГ). Только 43 % циркулирующего тестостерона является биологически активным, т. е. способным взаимодействовать с рецепторами в клетках-мишенях. Биологической активностью обладают свободный тестостерон (1–3 %) и тестостерон, связанный с альбумином (40 %). В отличие от общего тестостерона, концентрация ГСПГ, аналогично лютеинизирующему и фоликулостимулирующему гормонам, значительно повышается с возрастом, поэтому его уровень у мужчин в 80 лет почти в 2 раза превышает таковой ГСПГ у 20-летних мужчин. По данным исследования Massachusetts Male Aging Study (MMAS), концентрация ГСПГ ежегодно увеличивалась на 1,2 %. Вследствие различий в способности ГСПГ связываться с мужскими и женскими половыми гормонами, увеличение его циркулирующих уровней содействует выработке эстрогенов в большей степени, чем андрогенов. В свою очередь наличие таких заболеваний, как гипотиреоз, ожирение, нефропатия, приводит к снижению уровня ГСПГ и, следовательно, к повышению концентрации биологически активной фракции тестостерона. Значительные изменения в уровне ГСПГ, вызываемые патологическими состояниями, могут вести к относительной недостаточности биологически активного тестостерона. Этот феномен делает необходимым обязательное определение концентрации ГСПГ, что способствует выявлению “скрытых” форм андрогенного дефицита.
Около половины продуцируемого тестостерона выводится из организма с мочой в виде андростерона, этиохоланолона и эпиандростерона. Уровень этих 17-кетостероидов в моче не позволяет судить о состоянии продукции тестостерона, поскольку аналогичным метаболическим превращениям подвергаются и андрогены надпочечников.
Оценка уровней сывороточного тестостерона и ГСПГ производится в утренние часы (07.00–11.00). Концентрация свободного тестостерона вычисляется с помощью математической формулы. На интернет-сайте ISSAM (International Society for the study of the Aging Male) представлена программа для автоматического пересчета уровней биологически активного и свободного тестостерона на основе определения концентраций общего тестостерона и ГСПГ. Русскоязычная версия пересчета уровня биологически активного тестостерона приведена на интернет-сайте http://www.muzhskoydoctor.ru. Альтернативный метод исследования тестостерона в слюне, позволяющий с высокой точностью определять уровень общего тестостерона, в настоящее время не может быть рекомендован для широкого использования, т. к. все еще находится на стадии внедрения. Согласно рекомендациям ЕАU 2007, при выявлении снижения уровня общего тестостерона у пожилых мужчин показано исследование лютеинизирующего гормона и пролактина. При подозрении на наличие сахарного диабета и эректильной дисфункции необходимо определить содержание глюкозы и липидов в крови, оценить кардиоваскулярный статус [6]. Современные руководства также рекомендуют проводить оценку содержания общего и свободного тестостерона, а также ГСПГ у пациентов с сексуальной дисф...
>!-->
