Современные возможности терапии анкилозирующего спондилита

Современная фармакотерапия открывает широкие возможности воздействия на различные клинические проявления анкилозирующего спондилита (АС). Наряду с традиционными схемами лечения появляются новые классы препаратов, способные улучшить состояние пациентов, а, возможно, и замедлить прогрессирование заболевания. Большим прогрессом в лечении АС по праву можно считать внедрение в клиническую практику ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Широкое внедрение в практику генно-инженерных биологических препаратов не исключает поиск других доступных терапевтических подходов, сопряженных с меньшей иммуносупрессией, хорошей переносимостью, более низкой стоимостью.

История изучения анкилозирующего спондилита (АС) восходит к глубокой древности. До нас дошли сведения о коптских святых, предположительно страдавших «одеревенелостью» позвоночника. Из древних папирусов известно и о методах лечения этой болезни в то время: большинство прописей для «облегчения скованности» содержали жир различных животных – крокодила, гиппопотама, рыбий жир, соду, мед, ладан, ароматические смолы. Предписывалось смешать все ингредиенты и обертываться полученным средством [1]. Как ни странно, эти дошедшие до нас древнеегипетские назначения можно в целом признать эмпирически верными.

Использование медикаментов для лечения АС ведет отсчет с 1960-х гг., когда в клиническую практику стали широко внедряться нестероидные противовоспалительные средства (НВПС). Несмотря на дальнейший прогресс, связанный с появлением нового поколения лекарственных средств – генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), НВПС остаются препаратами первой линии и основой лечения АС. Эти препараты рекомендуются для постоянного продолжительного непрерывного приема. Хотя НВПС традиционно рассматриваются как симптоматические средства лечения, имеются данные, позволяющие считать постоянный прием НВПС фактором, положительно влияющим на предотвращение рентгенологических изменений при АС, по сравнению с пациентами, принимающими НВПС «по требованию» [2].

Спектр НВПС, используемых для лечения АС, чрезвычайно широк. Традиционно предпочтение для лечения АС отдается неселективным НВПС – индометацину и диклофенаку, которые назначают сразу после установления диагноза в полной суточной дозе – до 150 мг/сут.

В случае повышенного риска желудочно-кишечных осложнений целесообразно сочетание НВПС с гастропротекторами или использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, например нимесулида. Однако имеющийся на сегодняшний день клинический опыт позволяет считать селективные НВПС менее эффективными при лечении АС по сравнению со стандартными.

Глюкокортикоиды (ГК) дают хороший эффект при введении локально в воспаленные суставы и энтезисы. Этот метод лечения широко применяется при АС. Положительные результаты были получены также при введении ГК в крестцово-подвздошные и тазобедренные суставы. Показанием к введению ГК в тазобедренный сустав является активное воспаление этого сустава (коксит) при полном исключении асептического некроза, для чего перед введением необходимо производить магнитно-резонансную томографию (МРТ) тазобедренного сустава.

Что касается системного перорального применения ГК, то при аксиальной форме АС оно признано необоснованным с точки зрения доказательной медицины. Назначают их лишь в случае стойкого периферического артрита при неэффективности локальной терапии, а также для лечения ряда системных проявлений – аортита, кардита, нефрита.

Быстрый и существенный эффект можно получить в результате пульс-терапии – внутривенного капельного введения высоких доз ГК. Показания к этому методу лечения – активный спондилит, коксит, стойкий периферический артрит, тяжелое воспаление глаз (увеит). Проводится пульс-терапия по следующей стандартной схеме: 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение 3 дней подряд. Эффект наблюдается в отношении всех клинических проявлений АС: уменьшается выраженность боли и скованность в позвоночнике, активность артрита и увеита, достигается быстрое снижение лабораторных показателей воспалительной активности, уменьшается определяемое по данным ультразвукового исследования (УЗИ) количество жидкости в тазобедренных суставах. Недостатком этого метода можно считать в основном небольшую продолжительность эффекта: лишь у 9% больных сохраняется снижение индекса активности анкилозирующего спондилита (BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) на 50% от исходного уровня в течение 2–3 месяцев [3].

Применение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), включая метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, в настоящее время признано неэффективным при аксиальной форме АС. Основные показания к назначению сульфасалазина – активный артрит периферических суставов и рецидивирующий увеит [4]. Назначают его в дозе не менее 2 г/сут. В тех же ситуациях может использоваться метотрексат в дозах 10–15 мг в неделю в случае недостаточной эффективности или непереносимости сульфасалазина. В целом на сегодняшний день нет достаточной доказательной базы для подтверждения эффективности БПВП при АС. Требуются дальнейшие исследования для оценки влияния этих препаратов на разные проявления АС, в т.ч. внескелетные.

Большим прогрессом в лечении АС по праву можно считать внедрение в клиническую практику ингибиторов фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Международной экспертной группой по изучению спондилоартритов (ASAS – Assessment international SpondyloArthritis Society) были разработаны общие рекомендации по применению этих препаратов для лечения АС, согласно которым их следует назначать в случае высокой воспалительной активности, определяемой по индексу активности BASDAI , или на основании...

А.А. Годзенко