Современные возможности терапии метаболической кардиомиопатии и сердечной недостаточности

В статье рассматриваются патогенетические аспекты развития кардиомиопатии и сердечной недостаточности, которые развиваются как осложнения состояний инсулинорезистентности, висцерального ожирения и сахарного диабета 2 типа. Обсуждаются примеры современных терапевтических стратегий в лечении метаболической кардиомиопатии и сердечной недостаточности, подробно рассматриваются механизм действия и основные клинические эффекты препарата Милдронат применительно к данным патологиям.

Современная распространенность метаболических заболеваний во всем мире приобретает масштабы пандемии. Рассматривая различные метаболические нарушения, ассоциированные с избыточным весом или накоплением жировой ткани в воротах печени и на сальнике (т.е. с висцеральным ожирением) в комплексе с прогрессирующим состоянием инсулинорезистентности, исследователи используют термин метаболический синдром (МС) [1].

Основные заболевания и состояния, входящие в МС: ожирение, сахарный диабет 2 типа (СД 2), дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ). Учитывая, что объединяющей патофизиологической основой этих нарушений выступают инсулинорезистентность (ИР), компенсаторная гиперинсулинемия и гипоадипонектинемия, становится более очевидной их связь с ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Одной из наиболее часто развивающихся кардиоваскулярных патологий у пациентов с МС является сердечная недостаточность [2].

Связь метаболических нарушений с развитием сердечной недостаточности была показана еще более четырех десятилетий назад, когда у пациентов с СД 2, не страдавших АГ или ишемической болезнью сердца (ИБС), были выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и/или сократительная дисфункция [3]. Морфологическим субстратом таких нарушений служит развитие и прогрессирование метаболической кардиомиопатии, характерной для СД 2. Благодаря совершенствованию диагностических возможностей, на современном этапе клиницист может диагностировать диабетическую кардиомиопатию у пациента с СД 2 независимо от наличия АГ и ИБС [4].

Механизм развития этого вида кардимиопатии заключается в избыточном накоплении липидов и их дальнейшем токсическом воздействии на миокард. Данное состояние получило название кардиальный стеатоз; скорость его развития отражает степень несоответствия между уровнями поступления и утилизации жирных кислот в миокардиоцитах. Таким образом, учитывая, что миокардиоциты не специализируются на длительном хранении липидов, а чрезмерное поглощение жирных кислот приводит к быстрому увеличению количества внутриклеточных липотоксичных метаболитов, по сути происходящих процессов развивающуюся кардиомиопатию можно отнести к липотоксическому виду [5]. Такой же механизм поражения миокарда может наблюдаться и у больных с инсулинорезистентностью, ожирением, дислипидемией, но без СД 2. Однако ставить диагноз диабетической кардиомиопатии таким пациентам нельзя ввиду отсутствия диабета, хотя патогенетически в миокарде будут протекать процессы, связанные с кардиальным стеатозом и липотоксичностью [5, 6]. Необходимо также подчеркнуть, что в отличие от широко изучаемых сегодня атеросклеротических ССЗ отличительной чертой липотоксической кардиомиопатии (ЛК) является именно накопление токсических липидных метаболитов в миокардиоцитах [7].

Основные клинические проявления на начальных этапах развития ЛК включают постепенное развитие ГЛЖ и диастолической дисфункции миокарда, которая в дальнейшем переходит в сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), а систолическая дисфункция присоединяется на более поздней стадии [7]. Важно отметить, что в реальной клинической практике у большинства пациентов с СНсФВ присутствует хотя бы один из компонентов МС (висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия или СД 2), что позволяет предполагать наличие взаимосвязи между ЛК и развитием диастолической дисфункции миокарда [5].

Таким образом, заболевания, связанные патогенезом с инсулинорезистентностью, могут приводить к увеличению накопления токсических метаболитов, которые, в свою очередь, способны запускать различные патологические процессы внутри миокардиоцитов и приводить к развитию сердечной недостаточности. Для лучшего понимания происходящих процессов в миокарде следует подробнее остановиться на патогенетических моментах ЛК.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ ПАТОГЕНЕЗА ЛИПОТОКСИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Известно, что за счет гибкого механизма переключения между субстратами миокард для получения энергии может использовать как жирные кислоты, так и глюкозу. В условиях достаточного поступления кислорода, т.е. в отсутствие ишемии, в здоровом сердце производство энергии идет в основном за счет утилизации свободных жирных кислот [6]. Однако при развитии МС, т.е. появлении инсулинорезистентности, висцерального ожирения, дислипидемии и СД 2, в миокард устремляется слишком большое количество жирных кислот, концентрация которых превышает физиологический порог их использования [8]. На начальных этапах скорость процессов поступления и утилизации жирных кислот в миокардиоцитах у пациентов с МС многократно возрастает, тогда как утилизация глюкозы снижается; это влечет за собой увеличение потребности миокарда в кислороде. В то же время из-за дисбаланса между поглощением и окислением жирных кислот, развивающегося вследствие этой ситуации, начинается патологическое накопление липидов и токсических липидных метаболитов в миокарде – тот самый кардиальный стеатоз, выступающий главной отличительной ч...

В.Н. Шишкова, А.И. Мартынов