Современный алгоритм лечения остеоартрита

Аннотация. В статье представлена современная стратегия лечения остеоартрита (ОА), заключающаяся в реализации комплексного подхода и предполагающая пошаговую схему назначения лекарственных препаратов. Рациональное сочетание нефармакологических и медикаментозных средств позволяет во многих случаях не только уменьшить боль и улучшить функциональное состояние суставов, но и замедлить прогрессирование ОА, а также способствует повышению качества и безопасности оказания медицинский помощи пациентам. В статье рассматривается базисная терапия ОА, включающая симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), которые используются при разных локализациях заболевания. Обсуждаются вопросы эффективности и безопасности применения парацетамола, НПВП, дулоксетина, трамадола, внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит (ОА) в последние десятилетия является одной из ведущих проблем медицины как в нашей стране, так и за рубежом в силу своей высокой распространенности и социальной значимости, приводящей к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни населения. По статистическим данным Минздрава России, в 2017 г. численность пациентов с ОА составила более 4,3 млн человек при устойчивой тенденции ежегодного прироста новых случаев заболевания [1]. Однако эти данные существенно ниже, чем реальное количество больных, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования свидетельствуют, что ОА коленных и(или) тазобедренных суставов выявляется у 13% взрослого населения. Таким образом, истинная численность пациентов с ОА в нашей стране может достигать 14–16 млн человек [2]. Согласно оценке глобального исследования бремени болезней за 2019 г., ОА выявляется у 7% населения земного шара, что превышает 500 млн человек; при этом прогнозируется рост числа больных за счет увеличения продолжительности жизни и количества пациентов с избыточной массой тела [3].

ОА оказывает существенную финансовую нагрузку на общество в целом как за счет инвалидизации пациентов, так и повышенной смертности. Недавно опубликованный обзор метаанализов (2020) еще раз подтвердил, что при ОА, независимо от локализации поражения, значимо увеличивается коэффициент риска (КР) как общей летальности (КР 1,18=1,23), так и смертности, связанной с кардиоваскулярными катастрофами (КР 1,21=1,53) [4]. К основным причинам, объясняющим развитие таких осложнений, относятся хронический болевой синдром, гиподинамия, высокая коморбидность, метаболические и психоэмоциональные нарушения, а также персистирование низкоинтенсивного воспаления, лежащего в основе патогенеза ОА [5].

За последние десятилетия представления об ОА претерпели значительную эволюцию – от дегенеративного процесса до «воспалительной» болезни, где центральная роль принадлежит низкоинтенсивному воспалению (low-grade inflammation). В 2015 г. Международное общество по изучению ОА (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) представило новое определение этой болезни: «ОА – заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающими при макро- или микроповреждениях, которые активируют ненормальные адаптивные восстановительные процессы, включая провоспалительные пути иммунной системы». На первых этапах изменения происходят на молекулярном уровне (нарушение метаболизма тканей сустава) с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т.д.) [6]. Новое понимание патогенеза способствовало тому, что в настоящее время инициировано большое количество исследований, изучающих перспективные молекулы и лекарственные препараты, которые потенциально способны модифицировать течение ОА, а возможно, и оказывать протективный эффект.

На современном этапе лечение ОА направлено не только на купирование/уменьшение болевого синдрома, но и на улучшение функционального состояния суставов, физической, профессиональной и социальной активности пациента, а также на замедление прогрессирования заболевания с помощью комплексного воздействия нефармакологических и фармакологических методов. К сожалению, рекомендованные методы ведения пациентов с ОА не всегда в полной мере используются в клинической практике. Это может быть обусловлено, с одной стороны, гетерогенностью заболевания (множество фенотипов), а с другой – наличием большого числа руководств по его лечению как в России, так и за рубежом, которые зачастую противоречат друг другу, не учитывая при этом ряд важных факторов [7].

Важно отметить, что ОА – это мульдисциплинарная проблема, и ведение пациентов с этим заболеванием осуществляют различные специалисты: терапевты, ревматологи, травматологи-ортопеды, врачи общей практики, реабилитологи и др. В нашей стране в сентябре 2021 г. были утверждены клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, в создании которых принимали участие специалисты трех ассоциаций: травматологи-ортопеды, ревматологи и реабилитологи. С 01.01.2023 лечебные учреждения обязаны обеспечить оказание медицинской помощи согласно данным рекомендациям, а также создать условия, гарантирующие соответствие оказываемой помощи критериям оценки качества (п. 2.1 ч. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ, письмо Минздрава России от 20.05.2021 № 17-4/И/1-7530). Однако в этих рекомендациях больше внимания уделено различным хирургическим пособиям и значительно меньше – консервативным методам терапии, хотя и представлены основные группы лекарственных препаратов, которые применяются в настоящее время. Вместе с этим остаются вопросы о последовательности назначения таких препаратов, основным показаниям и противопоказаниям к их использованию и др. Так...

А.М. Лила, Л.И. Алексеева, Е.А. Таскина, Н.Г. Кашеварова