Фарматека №13 (246) / 2012
Современный алгоритм ведения пациентов с синдромом хронического запора с позиций внедрения новых фармакологических препаратов
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова” Минздравсоцразвития России, Москва
В статье рассматриваются основные патофизиологические аспекты синдрома хронического запора (ХЗ) и применения при данном страдании современных прокинетиков (агонистов 5-НТ-рецепторов). Приводятся основные причины и клинические проявления функционального ХЗ. Большое внимание уделяется роли современного селективного прокинетика – агониста 5-HT4-рецепторов прукалоприда, являющегося инновационным препаратом с привлекательным профилем безопасности для лечения пациентов, страдающих ХЗ, резистентных к диетическим мероприятиям и основным слабительным препаратам первой линии.
На сегодняшний день можно без преувеличения сказать, что хронический запор (син.: обстипация, констипация) является важнейшей глобальной медико-социальной проблемой. По статистическим данным, данная патология поражает до четверти всей популяции экономически развитых стран в мире [1, 2]. При этом женщины примерно в 2 раза чаще, чем мужчины, страдают хроническим запором (ХЗ) [2–4]. С возрастом частота заболевания увеличивается, чему способствует малоподвижный образ жизни, а также прием массы лекарств [1, 5]. Немаловажно, что констипация является важным фактором снижения качества жизни пациентов, четко коррелируя с тяжестью клинической симптоматики [6–8]. Кроме того, актуальность проблемы обусловлена экономической составляющей, включающей прямые издержки медицинского характера (обследование и лечение), а также проблемой самолечения [2, 7]. На сегодняшний день доказательная база для большинства широко используемых слабительных препаратов невелика. Поэтому неудивительно, что многие пациенты остаются неудовлетворенными качеством терапии как из-за недостаточной эффективности препаратов, так и в результате развития побочных эффектов [2, 4, 8, 9].
Единого клинически общепринятого определения термина “запор” не существует, к тому же часто понимание сути этого термина пациентами и врачами различно. В определении запора врачи часто используют критерий урежения частоты актов дефекации (например, менее 3 раз в неделю). В то время как пациенты обычно характеризуют запор по наличию ряда симптомов (вздутие, натуживание, твердый стул, ощущение неполного опорожнения и др.) [3, 4, 10].
Согласно Римским критериям III (2006), ХЗ – это функциональное расстройство кишечника, которое проявляется стойкими нарушениями дефекации в виде затрудненного или редкого стула или чувства неполного опорожнения кишечника и которое не соответствует критериям синдрома раздраженного кишечника – СРК [11, 12].
По нашему мнению, в клинической практике целесообразно использовать Римские критерии III, модифицированные Американской коллегией гастроэнтерологов (ACG – The American College of Gastroenterology), которые позволяют более детализированно и объективно подходить к постановке диагноза каждому конкретному пациенту (табл. 1) [13, 14].
В основе патогенеза ХЗ лежит нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целом и толстой кишки в частности, которое может быть обусловлено полиэтиологическими факторами. Так, моторика ЖКТ, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, могут нарушаться при различных патологиях всех систем человека как структурного, так и функционального характера [2–4, 15, 16].
Таким образом, согласно этиологическим факторам, принято выделять следующие группы ХЗ:
• запоры, обусловленные замедлением кишечного транзита (алиментарный, функциональный запор);
• запоры с нарушениями структуры и функции анального сфинктера и толстой кишки;
• вторичный запор, обусловленный внекишечными заболеваниями;
• запоры, ассоциированные с побочным действием ряда лекарственных средств;
• запоры психогенной этиологии;
• эпизодический обстипационный синдром [3, 15–20].
В основе запоров с медленным кишечным транзитом, как правило, лежат алиментарный фактор (недостаточный прием жидкости, пищевых волокон, избыточный прием чая, алкоголя) или особенности поведения пациента (привычное подавление позывов к дефекации, гиподинамия). При этом не стоит забывать, что к супрессии кишечного транзита могут приводить прием ряда лекарственных средств и сопутствующая патология эндокринологического профиля [3, 15, 16].
Нарушения структуры и функции анального сфинктера и толстой кишки, приводящие к запорам, обусловлены такими патологическими состояниями, как анальная невралгия (в результате операций на заднем проходе или после травм, при повреждении срамного нерва), заболевания аноректальной зоны (стриктуры, пролапс слизистой оболочки, трещины, ректоцеле), аганглиоз (болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса), геморрой и др. Отдельно выделяют состояния, вызывающие органическую или функциональную обструкцию: вне- и внутрипросветные опухоли, инвагинации, дивертикулы кишки, инородные тела, эндометриоз, воспалительные заболевания толстой кишки, хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез, псевдообструкция толстой кишки (синдром Огильви), идиопатический мегаколон и мегаректум. Выделяются и ректоперинеальная обстипация, в основе которой лежит патология мышц тазового дна женщин, а также функциональные расстройства дефекации: диссинергическая дефекация и неадекватная дефекационная пропульсия [15–18].
Отдельно выделяют запоры, обусловленные внекишечными заболеваниями (вторичный обстипационный синдром), которые, как правило, в клинической практике ассоциированы с серьезными диагностическими ошибками. К этой группе относятся сердечная недостаточность, гипокалиемия, гиперкальциемия, гипо- и гипермагниемия, гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение, беременность, климактерические изм...
