Современный подход к терапии сахарного диабета 2 типа – влияние на инсулинорезистентность

Рассматриваются основные факторы риска, механизмы развития сахарного диабета 2 типа (СД2) и его сердечно-сосудистых осложнений. Особое внимание уделяется патогенетической взаимосвязи метаболических нарушений, инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, лежащих в основе развития СД2. Помимо немедикаментозных методов коррекции нарушений, сопровождающих СД2, лечение должно включать применение лекарственных средств, повышающих чувствительность тканей к инсулину, К таким препаратам в первую очередь относятся бигуаниды и тиазолидиндионы (глитазоны), эффективность которых была доказана в крупных международных плацебо-контролируемых исследованиях. Особое внимание уделено современному препарату для лечения СД2 Амальвии (пиоглитазону), который применяется как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином.

Распространенность сахарного диабета (СД) во всем мире достигла эпидемических уровней и продолжает неуклонно возрастать. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000 г. в мире насчитывалось около 160 млн больных СД; эпидемиологи ВОЗ прогнозируют, что к 2025 г. численность больных СД превысит 400 млн человек, из которых 80–90 % составят больные СД 2 типа (СД2) [1].

Рост числа случаев СД сопровождается повышением частоты сосудистых осложнений, которые в свою очередь являются причиной слепоты, хронической почечной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, инсульта, периферической полиневропатии и тяжелых нарушений функционирования центральной нервной системы (ЦНС), приводящих к ранней инвалидизации таких пациентов и высокой летальности. Возраст больных на момент дебюта СД2 постепенно снижается, отмечается тревожное повышение риска развития СД2 у детей и подростков [2]. Раннее развитие СД, особенно у молодых людей, связано с более частой ранней смертностью, различными осложнениями, приводящими к инвалидности, сниженной социальной активности и низкому качеству жизни.

Исследования показали, что на момент постановки диагноза СД2 около 50 % больных уже имеют макро- и микрососудистые осложнения. Возможно, это результат того, что метаболические нарушения возникают гораздо раньше первых клинических проявлений СД. Долгосрочные последствия эпидемии диабета выливаются в огромные человеческие страдания и экономические затраты.

Главным фактором риска развития СД2 является наличие у пациента избыточной массы тела, особенно при отложении жира в абдоминальной области. В последние десятилетия ученые стали рассматривать различные метаболические нарушения или заболевания, ассоциированные с избыточной массой тела, в комплексе, высказываются предположения об общности этих процессов. В 1960-е гг. делались попытки объединения взаимосвязанных метаболических нарушений, ускоряющих развитие макрососудистых атеросклеротических заболеваний и СД2. В 1988 г. американский ученый G. Reaven, объединив нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию (АГ) и дислипидемию в понятие “синдром Х”, впервые высказал предположение о том, что основой этих нарушений могут быть инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) [3]. В конце прошлого века метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили в понятие “метаболический синдром” (МС).

МС – это сочетание метаболических нарушений, в патогенезе которых важную роль играет ИР и которые являются факторами риска раннего развития атеросклероза, его сердечно-сосудистых осложнений (рис. 1). В настоящий момент существует пять групп диагностических критериев МС.
Отечественными учеными, экспертами Всероссийского научного общества кардиологов, также были разработаны и опубликованы критерии МС. Основной критерий – это центральный (абдоминальный) тип ожирения: окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.

Дополнительными критериями являются:
• АГ (артериальное давление [АД] ≥ 130/85 мм рт. ст.);
• повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л);
• снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин);
• повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности > 3,0 ммоль/л);
• гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови ≥ 6,1 ммоль/л;
• нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л.

Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС.

Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных в рамки МС, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование заболеваний, связанных с атеросклерозом, которые имеют не только медицинское, но и социальное значение в современном обществе. Кроме этого многие исследователи рассматривают МС как прелюдию к СД2: риск развития диабета у лиц с МС в среднем в 5–9 раз выше, чем у лиц без него [4]. По данным статистики, у лиц с впервые диагностированным СД2 уже при первом обращении к врачу выявляются макро- и микрососудистые осложнения этого заболевания: нарушение зрения вследствие диабетической ретинопатии, нарушение функции почек вследствие диабетической нефропатии, поражение сосудов сердца, мозга, сосудов нижних конечностей и др. А при развившемся СД2 риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 3–4 раза выше, чем без него [5]. Именно эти осложнения являются основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД2: до 70 % таких пациентов умирают от инфаркта миокарда или инсульта и их последствий.

Механизмы развития ССЗ и СД2 у пациентов с МС: роль ИР, ГИ и постпрандиальной гипергликемии

Ключевым звеном патогенеза МС являются первичная ИР и компенсаторная ГИ. ИР – это нарушение инсулинопосредованной утилизации глюкозы клетками.

Различают несколько видов ИР, сопровождающих ряд ф...

Шишкова В.Н.