Современный взгляд на диагностику и лечение рефрактерного гиперактивного мочевого пузыря с позиций доказательной медицины

В последние годы отмечается прогрессирующий рост числа пациенток, страдающих гиперактивным мочевым пузырем (ГМП). C возрастом распространенность ГМП увеличивается и оказывает значимое влияние на качество жизни пациенток [106]. В крупных популяционных исследованиях выявлена распространенность ГМП, которая составила 15–20% среди женщин [34, 36, 37] и около 6% среди взрослых девочек (15–20 лет) [39]. В последнее время накапливается все больше данных об инфекционном генезе ГМП. Во многих пособиях и руководствах, например NICE, у пациенток с ГМП рекомендуется проводить скрининг на неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) и в случае их обнаружения назначать антибактериальную терапию. Повреждение гликозаминогликанового слоя уротелия считается одной из важных причин рецидивирования циститов, в связи с чем проводились исследования по заместительной терапии раствором гиалуроновой кислоты. Известно, что некоторые цитокины и мочевой фактор роста нервов (м-ФРН), идентифицируемые в моче, являются индикаторами воспаления, а также коррелируют с выраженностью ургентности при ГМП. Однако все известные на сегодняшний день маркеры требуют дальнейших исследований, оценки прогностической ценности и их роли в клинической практике.

p>В современном здравоохранении проблема нарушения акта мочеиспускания является одной из наиболее актуальных и социально-значимых. В последние годы появилось большое количество информации, посвященной проблеме расстройств мочеиспускания у женшин, что демонстрирует неуклонный рост числа таких пациенток. В этом контексте выделяется проблема диагностики и лечения пациенток, страдаюших гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

Подкомитет стандартизации Международного общества по удержанию мочи (ISC — International
Соntinence Sосiеtу) в 2002 г. определил ГМП как симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью мочеиспускания с ургентным недержанием мочи (НМ) или без него, часто в сочетании с поллакиурией и ноктурией при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии [17].

По данным эпидемиологических исследований, в структуре женского населения преобладает
стрессовый тип НМ: 78,3% — стрессовый, 8% — ургентный, 13,7% — смешанный. В исследовании, проведенном ОТпогп в 1998 г., частота ургентного НМ составила 10—12% [2]. Распространенность
ГМП среди женщин Азии составила в 2001 г. 53,1% [30], в популяции США старше 18 лет — 16,5% (16% мужчины и 16,9% женщины). По данным S. F. Stewart и соавт., распространенность ГМП среди женской популяции США составила в 2003 г. более 20% [49].

С возрастом распространенность ГМП увеличивается и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов [35]. В крупных популяционных исследованиях выявлена распространенность ГМП, которая составила 15—20% среди женщин [20, 35, 53] и около 6% среди взрослых девочек (15—20 лет) [38]. В большинстве случаев причина ГМП остается неустановленной (т.н. идиопатический ГМП).

В ряде исследований было продемонстрировано, что у 21—42% женщин с ургентным и смешанным
НМ отмечалось депрессивное расстройство [9, 34].

В когортном поперечном исследовании G. Felde и соавт., включившем 5321 женщину в возрасте
40—44 года, нарушения мочеиспускания выявлены у 26,2% респонденток. Среди пациенток с
ГМП и ургентным НМ тревога выявлена у 28,1%, в то время как депрессия — у 11,7% по сравнению
со здоровыми женщинами (р=0,03). Также было выявлено, что уровень депрессивных состояний
выше в группе женшин с ГМП (6,6%) по сравнению с группой со стрессовым НМ (4,7%) (p<0,01)
[10].

В исследованиях последних лет изучалась роль ГМП и недержания мочи на сексуальную жизнь
женщин. Было выявлено, что все нарушения мочеиспускания значимо влияют на сексуальную жизнь женшин, однако наибольшие проблемы наблюдались среди женщин со стрессовым и смешанными типами НМ [9, 10].

В другом исследовании Y. Kim и соавт. изучали сексуальные нарушения у 3372 женщин с нарушениями мочеиспускания (средний возраст составил 26,4+4,8 года), при этом распространенность ГМП составила 12,7%, а стрессовое НМ — 21,0%. Было выявлено значимое снижение сексуальной активности у женщин с НМ и ГМП по сравнению со здоровой группой [27].

Помимо этого в исследовании Y. Kim и соавт., а также В.-Р. Jian и соавт. продемонстрировали, что
ГМП в большей степени подавляет сексуальную функцию у женщин, чем стрессовый тип НМ. Однако в исследовании Т. Sako и соавт. выявлена обратная корреляция (p<0,05), а также тот факт, что статистически значимой разницы между другими типами нарушений мочеиспускания не обнаружено (ГМГК НИМП и др.), значительные отличия найдены при оценке степени выраженности оргазма, удовлетворения, возбуждения и лубрикации (р=0,001) [22, 42]. В исследовании К. Coynе и соавт. показано, что ГМП в большей степени снижает чувство удовлетворения и способность к достижению оргазма [10].

Ноктурия — один из наиболее частых симптомов ГМП (встречается у 69% пациентов с заболеваниями мочеполовой системы), характеризуется числом актов мочеиспускания за ночь, вынуждающих
пациента просыпаться каждый раз, когда возникает позыв. Является наиболее частой причиной нарушений сна [12]. В ряде исследований было показано, что мочеиспускание 2 и более раз за ночь оказывает значительный негативный эффект на качество сна и жизни пациентов [50]. Однако в
настоящее время научные данные в этой области малочисленны, в связи с чем необходимо дальнейшее углубленное изучение проблемы качества жизни у женщин с учетом степени выраженности симптомов ГМП с последующей разработкой алгоритма ведения и реабилитации.

Процесс мочеиспускания, в основном, регулируется периферической автономной системой. «Центр» мочеиспускания расположен в 52—54 сегментах спинного мозга. В более ранних работах приводятся данные о том, что акт мочеиспускания регулируется простым сакральным спинномозговым рефлексом. Однако в настоящее время установлено, что регуляция деятельности мочевого пузыря координируется мезенцефальными центрами ретикулярной формации. Эндогенные опиоидные пептиды ингибируют сокращения поперечно-полосатой мускулатуры периуретральной области [6].

Механизмы, приводящие к развитию ГМП, до сих пор недостаточно изучены. Отчасти это связано с тем, что ГМП является симптомокомплексом, что в свою очере...

0,01)

Тетерина Т.А., Махмеджанова Ф.Н., Аполихина И.А., Глыбочко П.В.