Современный взгляд на диагностику и терапию постинсультных депрессий

Статья содержит обзор современных данных, касающихся эпидемиологии и патогенеза, факторов риска и неблагоприятных последствий, диагностики и терапии постинсультных депрессий. Антидепрессанты, применяющиеся для лечения постинсультных депрессий, рассмотрены отдельно по каждому классу препаратов. Представлены основные отечественные и зарубежные клинические рекомендации по диагностике и терапии постинсультных депрессий.

Одним из частых осложнений церебрального инсульта является депрессия. Как показали многочисленные исследования, постинсультная депрессия (ПИД) оказывает негативное влияние на долгосрочный прогноз (увеличение смертности и инвалидизации) и качество жизни, а также считается одним из значимых предикторов нарушений повседневной деятельности пациентов, перенесших инсульт [15, 36, 46, 55, 62, 79]. Депрессия может снижать мотивацию и ухудшать исход лечения и реабилитации, что приводит к увеличению продолжительности пребывания в стационаре [12]. Пациенты, которым удается преодолеть депрессивные симптомы, демонстрируют лучшее восстановление нарушенных функций [35].

Эпидемиология

К настоящему времени, несмотря на многочисленные литературные данные, по-прежнему трудно оценить реальный показатель распространенности ПИД, главным образом из-за слабой согласованности между исследованиями. Так, по данным разных авторов, распространенность ПИД составляет от 18 до 60% [19, 48, 68]. Такой большой разброс данных возникает не только из-за сложности в распознавании депрессии, но и из-за методологических проблем исследований (различий в изучаемых популяциях, используемых шкалах, времени оценки и т.д.). Одни исследователи для постановки диагноза используют клиническое интервью, другие – структурированные шкалы, третьи могут ограничиваться самоопросниками. Кроме того, оценка депрессии у лиц, перенесших инсульт, является трудоемкой процедурой, при которой существует риск как гипо-, так и гипердиагностики, особенно у пациентов с когнитивными нарушениями [47]. Правильное определение и оценка таких соматических симптомов, как психомоторная заторможенность, нарушения сна и аппетита, снижение либидо, остаются весьма актуальной проблемой, потому что они, с одной стороны, входят в число критериев депрессивного расстройства (по МКБ-10, DSM-IV и DSM-5) и влияют на результаты рейтинговых шкал (HDRS – шкала депрессии Гамильтона, MADRS – шкала депрессии Монтгомери–Асберг), с другой – те же нарушения могут быть и проявлением инсульта. Важно помнить, что рейтинговые шкалы создавались для оценки тяжести депрессии у пациентов с установленным первичным диагнозом депрессивного расстройства, а не для диагностики депрессии и не для депрессии, сопутствующей другому заболеванию. С точки зрения скрининга рейтинговые шкалы весьма чувствительны, но недостаточно специфичны (т.е. возможны ложноположительные результаты), особенно за счет включения в них соматических симптомов [11, 50].

В систематическом обзоре проспективных обсервационных исследований ПИД, основанном на данных 51 исследования, M.L. Hackett и соавт. (2005) сообщают, что депрессивные симптомы через некоторое время после инсульта демонстрируют 33% больных [39]. Однако авторы не исключают возможности недооценки частоты встречаемости ПИД. Они уточняют, что ошибки в оценке могут быть обусловлены трудностями выявления депрессии у лиц с неврологическими нарушениями и методологическими проблемами исследований [39].

На оценку распространенности может влиять и время от начала инсульта до диагностики ПИД.

S. Paolucci и соавт. (2005) сообщают, что из 1064 пациентов, включенных в исследование DESTRO, у 36% развилась депрессия, у 80% из них депрессия дебютировала в течение первых трех месяцев после инсульта [59].

В этом исследовании дистимия (малая депрессия) была наиболее распространенной формой депрессии и составляла 80,7% случаев, большая депрессия была диагностирована только в 2,9%. L. Farner и соавт. (2010) указывают, что 35% лиц, не имевших значительной депрессивной симптоматики в остром периоде инсульта, спустя 13 месяцев были оценены как депрессивные [33].

Обобщая данные зарубежных и отечественных исследований, можно сделать вывод, согласно которому клинически выраженная депрессия разной степени тяжести встречается в среднем у трети больных, перенесших церебральный инсульт [6, 7, 9, 33, 39, 59].

Факторы риска

Несмотря на то что ПИД является распространенным осложнением инсульта, факторы риска для развития ПИД четко не выделены. В обзоре M.A. Ouimet и соавт. (2001) в качестве факторов, увеличивающих риск ПИД, названы депрессия или другое психическое расстройство в анамнезе, социальная изоляция, функциональные нарушения, одиночество и нарушения речи [57]. В мета-анализе M.L. Hackett и C.S. Anderson (2005) было изучено 21 исследование на предмет многих потенциальных факторов риска развития ПИД [37]. Наиболее связанными с депрессией оказались инвалидность, тяжесть инсульта и нарушения когнитивных функций, однако от окончательного вывода авторы воздержались из-за методологических ограничений имевшихся исследований.

Более поздние исследования также подтвердили важность тяжести первоначального неврологического дефицита и инвалидности как предикторов развития депрессии после инсульта [17, 18, 23, 27].

Изучение влияния социально-экономического статуса, пола и возраста на риск развития ПИД дают противоречивые результаты [57]. Хотя можно было б...

Р.В. Ахапкин, Н.В. Миронова