Современный взгляд на консервативную терапию симптомов нижних мочевых путей у мужчин

В обзоре литературы обобщены последние данные о монотерапии и комбинированном лечении симптомов нижних мочевых путей у мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты. Отдельное внимание уделено последним публикациям по данной теме, результаты которых были доложены на 30-м Конгрессе Европейской ассоциации урологов. Альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы, м-холиноблокаторы, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа служат основным классом препаратов для монотерапии. Комбинированная терапия вышеуказанными классами препаратов представляется наиболее перспективной частью данного направления в урологии, позволяя повышать эффективность лечения симптомов нижних мочевых путей вследствие доброкачественной гиперплазии простаты. Персонализированный подход к терапии включает тщательное обследование пациента и назначение терапии, согласно его индивидуальным нуждам.

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) у мужчин являются весьма распространенной проблемой. Частота их весьма варьируется и с возрастом нарастает, превышая 50% у мужчин пожилого и старческого возраста [1]. Традиционно развитие СНМП ассоциировалось с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Однако данные исследований последних двух десятилетий показывают, что в патогенезе СНМП важную роль играет нарушение функции мочевого пузыря [2]. Крайне редко представляя собой угрозу для жизни, персистирующие СНМП снижают качество жизни, а также, по последним данным, сопровождаются развитием эректильной дисфункции, что усугубляет социальную дезадаптацию больных [3].

В настоящее время активно изучаются новые подходы к лечению заболеваний, которые сопровождаются развитием СНМП [4]. На прошедшем в начале 2015 г. 30-м юбилейном Конгрессе Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) данной проблеме было уделено большое внимание. Целью настоящей работы является критический анализ последних данных по консервативной терапии СНМП, представленных в литературе и на указанном конгрессе.

В настоящее время для лечения СНМП используют несколько групп препаратов: α1-адреноблокаторы (α1-АБ), ингибиторы 5α-редуктазы (5-АРИ), м-холиноблокаторы (м-ХБ), ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), а также фитопрепараты [5]. На 30-м Конгрессе ЕАУ был провозглашен персонализированный подход к лечению пациентов, которые предусматривает постепенный отход от стандартной монотерапии к индивидуальному подбору комбинированной терапии в зависимости от имеющихся у пациента симптомов [6]. Отдельное внимание было уделено половой функции пациентов со средними и тяжелыми проявлениями СНМП [7]. Отмечено, что за последние 20 лет значительно возросла частота сообщений о новых случаях эректильной дисфункции и СНМП, что связано с большей осведомленностью пациентов и врачей [4].

Альфа1-адреноблокаторы являются препаратом первой линии терапии СНМП при ДГПЖ. Причинами данного факта служат длительный опыт их использования, изученный профиль безопасности, быстрое начало действия и высокая эффективность. К достоинствам препаратов данной группы относятся наличие у них давно известного, хорошо изученного, понятного и быстрого механизма действия. Назначение АБ приводит к стойкому и воспроизводимому улучшению как субъективных (I-PSS (-3 балла), так и объективных (Qmax (+1–1,5мл/с, Vres) симптомов заболевания. В настоящее время практическое значение имеют два суперселективных α1-АБ: тамсулозин и силодозин. Подобный выбор обусловлен хорошим профилем безопасности обоих препаратов в связи с преимущественным связыванием с α1-адренорецепторами гладких мышц шейки мочевого пузыря и простаты. Среди работ по сравнению силодозина и тамсулозина стоит отметить исследование S. Pande и соавт. [8], согласно выводам которого препараты сопоставимы по эффективности,

но ретроградная эякуляция чаще развивалась в группе силодозина. По данным открытого 9-месячного исследования N. Osmani и соавт. [9], развитие сексуальной дисфункции при терапии силодозином послужило причиной отмены препарата лишь в 1,6% наблюдений. Тем не менее в двух исследованиях отмечено негативное влияние терапии силодозином на половую функцию сексуально активных мужчин – при обследовании было отмечено увеличение в размерах семенных пузырьков [9, 10].

Сразу три работы, доложенные на 30-м Конгрессе ЕАУ, были посвящены критериям неэффективности монотерапии α1-АБ. Группа авторов из Южной Кореи [11] использует в качестве интегрального показателя длину простатического отдела уретры, отмечая, что при длине простатического отдела уретры более 4,53 см и длине переходной зоны более 3,35 см первичная консервативная терапия оказалась неэффективной и пациенты были оперированы в течение года от начала терапии. Всего в рамках исследования были обследованы 688 пациентов старше 50 лет в 5 центрах в течение первых 9 месяцев 2014 г. и только 37 (5,4%) из них были выполнены операции. Чувствительность вышеуказанных прогностических критериев составила 83,3%, а специфичность длины переходной зоны была несколько выше – 77,9 против 61,6% для длины простатического отдела уретры.

В двух других работах в качестве дополнительного критерия неэффективности консервативной терапии аналогичного показателя использовали выраженность внутрипузырного роста (протрузии) ДГПЖ [12, 13]. Суммарно в обоих исследованиях уровень внутрипузырной протрузии, измеряемой при трансректальном УЗИ, был исследован у 400 мужчин, которым был назначен тамсулозин. Разделение на группы в обоих исследованиях было разным. По данным итальянской группы исследователей [12], эффективность монотерапии тамсулозином при уровне внутрипузырной части менее 5 мм была в 59 раз выше, чем у пациентов с внутрипузырной протрузией более 5 мм. В работе авторов из Марокко [13] было три группы больных, распределенных по данному показателю, – менее 5 мм, 6–10, более 10 мм. Вывод, сделанный авторами, свидетельствует о незначительной эффективности АБ при выраженности внутр...

Д.В. Ергаков, А.Г. Мартов