Современный взгляд на механизмы развития уратного нефролитиаза

В обзоре приведен анализ современных представлений о патофизиологических механизмах развития уратного нефролитиаза. Рассмотрены основные факторы, способствующие формированию мочекислых конкрементов в почках. Отмечено, что образование почечных камней, состоящих из мочевой кислоты, зависит от низкого объема образующейся мочи, гиперурикозурии и главным образом от степени ацидификации мочи. Состояния, сопровождаемые длительным снижением pH мочи, в первую очередь полный метаболический синдром, а также такие его компоненты, как инсулинорезистентность и ожирение, сочетаются с наибольшим риском формирования мочекислых почечных камней.

Эпидемиологические сведения

За последние десятилетия распространение уратного нефролитиаза, как и мочекаменной болезни в целом, в современном мире значительно возросло. Сегодня частота возникновения мочекислых камней составляет в среднем 7–10% от общего количества конкрементов, образующихся в почках [1–7]. Увеличение распространения заболевания в цивилизованных странах связано с существенными изменениями диеты, обусловленными потреблением высококалорийной пищи, а также образа жизни с сопутствующим снижением физической активности [8]. При этом частота возникновения уратного нефролитиаза зависит от географических и этнических факторов. Так, распространенность мочекислых камней составляет в Индии менее 1%, в Швеции – 4%, в США – 5–10%, в России, Германии и Японии – 15–25%, в Израиле – около 40% [5–7, 9–13]. А у народности Хмонг, проживающей в штате Миннесота (США), их частота составляет 50% от общего числа пациентов с нефролитиазом [14]. По-видимому, уратным нефролитиазом чаще страдают представители небелой расы. В одном из эпидемиологических исследований мочекислые почечные камни обнаруживались лишь у 6% белых и у 35% цветных камнеобразователей [15]. Выявлена определенная зависимость заболевания от возраста и пола. Уратные камни у лиц старше 65 лет фиксировались в 2 раза чаще, чем у более молодых [8, 16–19]. Причем такое преобладание в наибольшей степени проявлялось после достижения 70-летнего возраста [8]. Что касается гендерных различий, камни из мочевой кислоты чаще обнаруживаются у мужчин [19–21].

Факторы, способствующие развитию уратного нефролитиаза

С практической точки зрения уникальность уратного нефролитиаза состоит в том, что камни, образующиеся из мочевой кислоты, в отличие от всех других почечных конкрементов при определенных условиях могут быть растворены при применении исключительно методов консервативного лечения, что заставляет внимательно подходить к патофизиологическим механизмам их образования.

Этиологические факторы, ведущие к образованию мочекислых почечных камней, весьма условно можно разделить на врожденные, приобретенные и идиопатические [5].

К врожденным факторам уратного нефролитиаза предположительно следует отнести изменения экспрессии гена ZNF365, локализованного на хромосоме 10q21-q22. Выяснено, что один из четырех протеинов, кодируемых этим геном, имеет прямое отношение к образованию мочекислых камней. Интересно, что у грызунов этот ген отсутствует, а у обезьян Старого и Нового Света присутствует в виде неэкспрессируемого гена. Возможно, экспрессия данного гена у человекообразных обезьян проявилась в Миоценовую эпоху и была связана с потерей ими гена уриказы. Не исключено, что функция гена направлена на борьбу с вредоносными эффектами гиперурикемии, которая развивается в связи с потерей этого фермента [7].

О приобретенном уратном нефролитиазе можно думать, когда образование конкрементов возникает как следствие факторов, обусловливающих нарушения метаболизма или почечного транспорта мочевой кислоты (МК): особенностей питания, сопутствующих заболеваний, применения ряда лекарственных препаратов.

Подавляющее же число случаев образования мочекислых камней можно отнести к т.н. идиопатическому уратному нефролитиазу, который развивается без видимых причин, отмеченных выше, и протекает вне зависимости от плазменного уровня мочевой кислоты [22, 23].

Здесь следует обратить внимание на два важных момента, способствующих (или определяющих?) развитие уратного нефролитиаза. Первый – наличие хотя бы одного (реже) или комплекса (чаще) из следующих факторов: чрезмерно кислый pH мочи, гиперурикемия и гиперурикозурия, сниженный объем образующейся мочи. Второй – присутствие ряда сопутствующих заболеваний и состояний, таких как подагра, сахарный диабет 2 типа, а также метаболический синдром или его отдельные компоненты.

Сниженный объем образующейся мочи

Низкий объем мочи является неспецифическим фактором риска развития уратного нефролитиаза, поскольку способствует образованию практически всех видов почечных камней [24, 25]. В связи с тем что растворимость мочевой кислоты (МК) весьма ограничена, ее высокая концентрация, создаваемая при низком объеме образующейся мочи, ведет к пересыщению этим метаболитом и создает необходимые условия для преципитации мочевой кислоты и мононатриевого урата. Описанной ситуации способствует потеря организмом жидкости, которая может возникать как следствие пребывания в условиях экстремально жаркого климата или при работе в горячем цеху [26–29]. Тому же способствует и состояние дегидратации, возникающее при хронической диарее или других желудочно-кишечных потерях жидкости [6, 7, 30–32]. В то же время сравнение пациентов, у которых образуются почечные камни, с лицами без мочекаменной болезни не всегда позволяет выявлять статистические различия в среднем объеме образующейся мочи. Это указывает на необходимость присутствия дополнительных факторов, кроме объема мочи способствующих образованию мочевых конкрементов. Если в отношении, например,...

Я.Ф. Зверев, В.М. Брюханов