Современный взгляд на патогенез и профилактику угрожающих жизни осложнений при ведении беременности и родоразрешении у пациенток с мезенхимальными дисплазиями (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Вбера-Ослера)

Цель исследования. Систематизировать современные медицинские знания и опыт по ведению беременности и родоразрешению пациенток с мезенхимальными дисплазиями (синдромами Марфана, Элерса–Данло, Рендю–Ослера).
Материал и методы. В статью включены данные зарубежных исследований и медицинские рекомендации по данной проблеме, опубликованные за последние 5 лет.
Результаты. Описаны молекулярные основы каждого синдрома, критерии диагностики, клинические проявления со стороны различных органов и систем: опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, органа зрения, и др. Во время беременности у таких пациенток имеется чрезвычайно высокий риск угрожающих жизни осложнений.
Заключение. Для благополучного исхода беременности необходима ранняя диагностика заболеваний и мультидисциплинарный подход на протяжении всей беременности и родоразрешения.

Что такое мезенхимальные дисплазии и каковы особенности их проявления у беременных?

Мезенхимальные дисплазии представляют собой группу заболеваний, характеризующихся врожденным дефектом соединительной ткани. Проявления заболеваний различны и включают в себя аномалии скелета, изменения со стороны органа зрения, кожи и подкожной клетчатки и многих других систем. Однако наибольшую опасность у таких больных представляет собой нарушение структуры соединительно-тканного компонента стенок сосудов различного калибра, так как именно с этим связаны тяжелые геморрагические осложнения при данных заболеваниях. Особенно высока вероятность развития таких осложнений во время беременности и в родах в связи с гемодинамическими и гормональными эффектами на стенки патологически измененных сосудов. Воздействия на стенку сосудов могут приводить к их дилатации, расслоению, разрывам, увеличению в размерах или формированию новых патологических сосудистых анастомозов (мальформаций). Характерной особенностью данной группы больных в мире является разрозненность и отсутствие их концентрации в единых медицинских центрах. Поэтому в современной литературе имеются лишь описания отдельных случаев беременности у таких пациенток. Большую проблему представляют собой больные с так называемыми «стертыми» формами мезенхимальных дисплазий, когда имеется недостаточно симптомов для установления точного диагноза. У таких больных заболевание часто протекает субклинически и вовремя не диагностируется. Риск возможных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода недооценивается, что может приводить к летальным исходам.

Синдром Марфана: патогенез, клинические проявления, диагностика, особенности течения заболевания у беременных

Синдром Марфана представляет собой аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, связанное с мутацией в гене фибриллина—одного из основных эластических компонентов соединительной ткани. Распространенность синдрома Марфана составляет 1 на 5-10 тыс. населения. Семейный анамнез заболевания прослеживается в 65-75% случаев, остальные случаи являются результатом вновь возникших мутаций.

Какова клиническая картина синдрома Марфана?

Наиболее частыми клиническими признаками заболевания являются прогрессирующая дилатация аорты, пролапс и недостаточность митрального и аортального клапанов, гипермобильность суставов, высокий рост, длинные конечности, арахнодактилия, деформация грудной клетки, сколиоз, подвывих хрусталика, миопия, готическое небо, стрии на коже. При рентгенологическом исследовании часто обнаруживаются эктазия твердой мозговой оболочки и протрузия вертлужных впадин. В некоторых случаях в анамнезе отмечаются повторные эпизоды пневмоторакса. Особое значение имеют проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, так как именно с ними связана высокая летальность при этом заболевании.

На основании чего устанавливается диагноз синдрома Марфана? Каковы основные принципы клинической и молекулярной диагностики?

Фибриллин представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 350 kD, синтезирующийся в виде предшественника с массой 375 kD и секретирующийся в интрацеллюлярный матрикс. Синтез фибриллина 1 типа кодируется геном, расположенным в хромосоме 15q21.1. Молекулярная диагностика синдрома Марфана затруднена, так как каждая мутация в гене фибриллина 1 уникальна и вероятность ее повторения чрезвычайно мала. Кроме того, мутации в гене фибриллина 1 обнаруживаются не только при синдроме Марфана, но и при сходных с ним заболеваниях, не имеющих тяжелых проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы, например, при МАSS синдроме (myopia, mitral valve prolapse, aortic dilatation, skin involvement, skeletal involvement), изолированном подвывихе хрусталика.

В настоящее время диагноз синдрома Марфана устанавливают в соответствии с диагностическими критериями Ghent (табл. 1).

Для постановки диагноза необходимо по 1 основному критерию со стороны 2 различных систем органов (4 признака со стороны скелета составляют 1 основной критерий) и 1 дополнительный критерий со стороны третьей.

Особо следует выделить так называемый «марфаноидный фенотип». Он включает в себя неярко выраженные признаки синдрома, такие как высокий рост, арахнодактилия, гипермобильность суставов, высокое готическое небо и другие симптомы, когда недостаточно критериев для постановки диагноза. Такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении, так как они имеют высокий риск развития более серьезных проявлений синдрома Марфана.

Каковы особенности течения беременности у пациенток с синдромом Марфана?

При ведении беременных с синдромом Марфана следует учитывать два основных обстоятельства [1, 2]:

Беременные с синдромом Марфана имеют высокий риск развития летальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (разрыва и расслоения аорты).

Заболевание наследуется у детей в 50% случаев.

Причинами высокого риска расслоения аорты во время б...

Макацария А.Д., Радецкая Л.С.