Современный взгляд на развитие и подходы к терапии атопического дерматита у детей

В обзоре литературы на основе ее данных и собственных исследований авторов представлен современный взгляд на развитие и подходы к терапии при атопическом дерматите (АтД) у детей. Показана важная роль атопии, мутаций гена филаггрина, активации Th2-лимфоцитов, врожденных лимфоидных клеток ILC (innate lymphoid cells) дендритных клеток, тучных клеток, базофилов, эозинофилов, клеток Лангерганса, кератиноцитов, Th1-клеток, Treg, повышенной продукции иммуноглобулина E (IgE), медиаторов, хемокинов и цитокинов (интерлейкина-4 – [ИЛ-4], -5, -8, -9, -13, -17, -25, -31, интерферона γ и фактора некроза опухоли α), нарушений барьерной функции кожи в патогенезе АтД. Представлена клинико-иммунологическая характеристика IgE-опосредуемого и не-IgE-опосредуемого АтД. Показана терапевтическая эффективность патогенетической терапии при АтД с использованием топических глюкокортикостероидов, ингибиторов кальциневрина, эмолентов, антигистаминных препаратов, анти-IgE-терапии и аллергенной иммунотерапии.

Введение

Атопический дерматит (АтД) – аллергическое заболевание кожи, возникающее в раннем детском возрасте при наследственном предрасположении к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологических проявлений очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью к аллергенам и неспецифическим триггерным факторам. Для АтД характерно разнообразие клинических форм поражения кожи, стадийное развитие и частое вовлечение в аллергический процесс органов дыхания, пищеварительного тракта и других органов [1–3]. По данным эпидемиологических исследований, АтД страдают до 20% детей и от 5 до 10% взрослых [1, 4, 5]. В связи с этим выяснение механизмов развития и повышение эффективности терапии АтД считаются одними из важнейших задач в современной аллергологии и педиатрии.

Особенности патогенеза АтД у детей

Современное понимание патогенеза АтД указывает на сложную взаимосвязь между генетическими факторами и факторами окружающей среды. Патогенез АтД может начинаться во многих случаях с генетически предопределенного дефекта кожного барьера, который проявляется в виде сухой кожи. Этот врожденный дефицит кожного барьера приводит к повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов, следовательно, к активации врожденных лимфоидных клеток (ILC – innate lymphoid cells) и антиген-презентирующих клеток (T-хелперы – Th–Th2 и Th22). В частности, интерлейкин-4 (ИЛ-4) и ИЛ-13 стимулируют рекрутирование эозинофилов и тучных клеток, секрецию ИЛ-31 – ключевого цитокина, участвующего в ощущении зуда [6]. Чрескожная сенсибилизация к аллергенам окружающей среды и бактериальным инфекциям, в частности Staphylococcus aureus, в дальнейшем способствует нарушению эпидермального барьера и экзематозному воспалению кожи.

Развитие АтД у детей в значительной мере определяется семейным предрасположением к атопическим заболеваниям. В настоящее время атопия рассматривается как врожденная склонность к гиперпродукции специфических иммуноглобулинов Е (IgE) к аллергенам и ассоциируется с развитием аллергических реакций по немедленному типу [7]. У 70% родителей детей с АтД и у 17% ближайших их родственников выявляется АтД [8]. При наличии аллергических заболеваний у матери и отца АтД чаще развивался уже в первые месяцы жизни ребенка. Для атопических болезней, в т.ч. АтД, характерно наличие признаков полигенного наследования. Гены, способствующие их возникновению, содержат полиморфизмы (варианты), обусловленные нарушением последовательности структурных компонентов генов, являющиеся причиной нарушения их функций. В развитии АтД существенное значение придается полиморфизмам генов сенсоров врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, TLR9, NOD и др.), транскрипционного фактора, способствующего дифференцировке наивных Т-клеток в Th2-лимфоциты (STAT6), цитокинов (ИЛ-4, -13, -31, RANTES, TSLP1 и др.), их рецепторов (ИЛ-4Rα, -7R, -12RB, TSLPR), белков плотных контактов [8, 10]. Важным геном предрасположенности к возникновению АтД считается ген, кодирующий β-цепь высокоаффинного рецептора к IgE (FcεR1), расположенный в хромосоме 11q12–13 [8]. Мутации гена филаггрина, приводящие к дефициту белка филаггрина, служат основной причиной нарушения барьерной функции кожи, потери влаги и развития ксероза при АтД. Недостаточность белка филаггрина нарушает дифференцировку кератиноцитов, снижает их интеграцию, приводит к дефекту плотных контактов между клетками эпидермиса, к потере влаги, повышению рН, восприимчивости к бактериальным инфекциям и формированию гиперчувствительности к экзогенным аллергенам [11, 12]. Мутации гена филаггрина связаны с развитием IgE-опосредуемого АтД, последующим возникновением бронхиальной астмы и аллергического ринита [13–16]. Нарушению гидратации кожи и развитию сухости кожи при АтД способствуют также генетически детерминированные нарушения синтеза липидов вследствие дисбаланса подклассов церамидов с преобладанием короткоцепочечных вариантов их и короткоцепочечных жирных кислот [17].

Развитие АтД у детей чаще всего происходит вследствие ранней (на 1–2-м годах жизни) сенсибилизации к пищевым и клещевым аллергенам. Проникновение аллергенов во внутренние среды, поглощение и процессинг их дендритными клетками и клетками Лангерганса, презентация образовавшихся антигенов к наивным Т-лимфоцитам приводят к поляризации и пролиферации Th2-лимфоцитов. Наиболее часто причинно значимыми в развитии АтД у детей являются аллергены белков коровьего молока, куриных яиц, пшеницы (глютен), сои, рыбы, морепродуктов, аллергены микроклещей домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, Staphylococcus aureus, стрептококков, грибов Pityrosporum (P. orbitale, Trichophyton, Candida). Обострение АтД может быть вызвано сенсибилизацией к лекарственным препаратам (чаще всего к антибиотикам), а также сенсибилизацией к пыльце растений в период обострения поллинозов [1].

Активация врожденных ILC (type 2 innate lymphoid cells) и Th2-лимфоцитов...

И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова –, Т.И. Елисеева