Спазмолитическая терапия синдрома раздраженного кишечника, основанная на принципе доказательной медицины

Рассматриваются Римские диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) III. Обсуждаются принципы классификации СРК, представлены данные о его эпидемиологии и патофизиологических аспектах. С позиций доказательной медицины рассматриваются современные подходы к терапии СРК. Подчеркивается, что спазмолитики были и остаются основой лечения СРК. Их назначение целесообразно с позиций не только купирования спастических реакций кишечника, но и воздействия на висцеральную гиперчувствительность как одно из основных патогенетических звеньев синдрома посредством уменьшения чувствительности ноцицепторов.

С начале 1990-х гг. была предложена рейтинговая система оценки клинических
исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследовний снижается. Уровни доказательности принято обозначать римскими цифрами, а градации рекомендаций –буквами латинского алфавита (табл. 1). Так, в медицину стали внедряться принципы доказательной медицины (evidence-based medicine) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, причем такие доказательства изыскиваются, сравниваются, обобщаются и широко распространяются для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Таблица 1. Уровни доказательности.

В 2006 г. появились Римские диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) III. В отличие от первого документа, посвященного этой проблеме (1989), помимо СРК они включают диагностические критерии и для других функциональных заболеваний кишечника [7]:
С. Функциональные расстройства кишечника:
C1. Синдром раздраженного кишечника.
C2. Функциональное вздутие.
C3. Функциональный запор.
С4. Функциональная диарея.
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство.

Определение, принципы классификации и критерии постановки диагноза

В настоящее время общепринята т. н. биопсихосоциальная концепция патогенеза СРК. Ее реализация в видеклинических функциональных гастроинтестинальных расстройств складывается из тесной взаимосвязи психосоциальных и физиологических факторов, гастроинтестинальных симптомов и в итоге – формирования совокупной клинической картины.

СРК – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Чтобы отличать эти расстройства, носящие хронический характер, от преходящих нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, они должны встречаться в течение не менее 6 месяцев и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев (табл. 2). Это обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование, а также указывает на текущую активность процесса. Поскольку облегчение боли или дискомфорта в связи с дефекацией может быть неполным, в англоязычной литературе термин “облегчение” после дефекации предложено заменять на “улучшение”. Предыдущие диагностические критерии предполагали отсутствие какихлибо структурных или биохимических отклонений. Однако весьма вероятно, что обследование по поводу последних может выявить как находку какое-либо функциональное заболевание кишечника.

Определение СРК составлено из набора характерных элементов и содержит критерии включения и исключения. Наиболее важно, что определение подчинено непрерывной адаптации клинической практики к результатам новых исследований, соответствует переосмыслению и тенденциям в
понимании этого заболевания. СРК является наиболее распространенной и изученной функциональной патологией. Несмотря на это, синдром остается малопонятным состоянием: пациенты испытывают боли и расстройство дефекации по необъяснимым до сих пор причинам.

После установки соответствия симптомокомплекса диагностическим критериям СРК необходимо классифицировать пациента по преобладающему симптому, чтобы в дальнейшем правильно определить лечебную тактику. Однако здесь, как это и было прежде, можно столкнуться с трудностями интерпретации жалоб больного. Стул может быть твердым, а дефекации – частые, т. н. псевдодиарея [17]. Наоборот, необходимость натуживания при дефекации может встречаться при мягком или водянистом кале.

Согласно общепризнанным представлениям, закрепленным в Римских критериях III, при постановке диагноза и разделении больных на типы СРК клиницисты должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (рис. 1) и использовать типы 1 и 2 формы стула для идентификации запора и типы 6 и 7 – для идентификации диареи [10].

Таким образом, на основе указанного выше принципа в последних рекомендациях предложено классифицировать всех больных с СРК на следующие типы: СРК с преобладанием запора, СРК с преобладанием диареи, смешанный СРК и неспецифический СРК. Главное условие при этом – учесть, не принимает ли больной какие-либо антидиарейные или слабительные средства. Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, предпочтительно термины “СРК с запором” или “СРК с диареей” заменять на “СРК с преобладанием запора” и “СРК с преобладанием диареи”.

Принцип описанной выше классификации представлен на рис. 1, на...

Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В.