Терапия №8 / 2019
Спондилоартриты: изменения в терминологии, классификации и диагностических подходах – от В.М. Бехтерева до наших дней
1) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
2) СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25», г. Санкт-Петербург;
3) Клиника ревматологии, г. Владивосток;
4) НИИ клинической и экспериментальной лимфологии – филиал Института цитологии и генетики Сибирского отделения РАН, г. Новосибирск;
5) Межрегиональная общественная благотворительная организация инвалидов «Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева»
В статье представлена история развития спондилоартритов, эволюция взглядов на спондилоартриты и основные направления дальнейшей разработки указанного направления внутренних болезней.
Спондилоартриты (СпА) относятся к заболеваниям, представление о которых в течение последних десятилетий претерпевает постоянные изменения [1, 2]. На момент написания настоящей статьи группа СпА включает рентгенологический аксиальный СпА, или анкилозирующий спондилит, нерентгенологический аксиальный СпА, псориатический артрит, реактивные артриты, артриты, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), HLA-B27-ассоциированный увеит и недифференцированные СпА [1, 2].
Согласно клиническим рекомендациям, СпА должны диагностироваться и лечиться под наблюдением ревматолога [3–7]. Вместе с тем при появлении первых признаков заболевания пациент со СпА обычно обращается к врачу-терапевту, врачу общей практики или врачам смежных терапевтических специальностей. И именно от знаний врачей-терапевтов зависит правильная маршрутизация пациентов со СпА, подразумевающая прямое направление больного с высоким риском этой группы заболеваний к врачу-ревматологу. Правильное понимание терапевтом проблемы СпА позволит исключить необоснованные посещения пациентом таких специалистов, как неврологи, ортопеды, травматологи и другие, а также свести к минимуму необходимое дообследование, в результате чего диагноз будет поставлен своевременно. Это крайне важно, поскольку своевременная диагностика – одно из условий успешного лечения СпА, целью которого служит достижение клинической, лабораторной, магнитно-резонансной ремиссии и предотвращение необратимого повреждения органов и тканей [6–10].
С учетом того что в ревматологии последних десятилетий произошло большое число изменений (полностью изменилась парадигма СпА, их терминология, классификация, подходы к диагностике и лечению), информирование терапевтической общественности о современной концепции СпА представляется задачей первоочередной важности [11–14]. Еще более важно своевременное распространение среди врачей реальной клинической практики информации о новых подходах к ведению пациента со СпА в свете подготовки XI пересмотра МКБ (Международной классификации болезней и причин смерти), в которой уже применена современная терминология и отсутствую привычные наименования отдельных нозологических форм СпА (например, «анклозирующий спондилит»).
Целью настоящей работы стало представление современных подходов к определению, терминологии, классификации СпА как части общей истории развития учения о СпА.
Для упрощения понимания читателем логики смены парадигм СпА перед представлением основ терминологии и классификации этой группы заболеваний мы постарались представить историю ее изучения.
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЧЕНИЯ О СПОНДИЛОАРТРИТАХ
История изучения СпА уходит в глубь веков. Известны многочисленные клинические и патологоанатомические описания случаев, напоминающие болезнь Бехтерева, опубликованные в период с 500 г. до н.э. по XIX в. Сохранились останки скелетов, которые относят к пятому тысячелетию до н.э., с изменениями, типичными для анкилозирующего спондилита (АС). В то же время до 1892 г. отдельных нозологических форм СпА не существовало, а все заболевания позвоночника рассматривали как «остеохондроз» (или дегенеративно-дистрофические изменения, согласно современной терминологии) [14].
Первое описание АС как отдельной нозологической формы принадлежит русскому клиницисту В.М. Бехтереву, который в том самом 1892 г. опубликовал статью «Одеревенелость позвоночника с искривлением его как особая форма заболевания» [Врач, т. 13, с. 899, 1892]. А. Strumpell в 1897 г. и Р. Marie в 1898 г. опубликовали собственные описания АС, после чего он получил свое историческое название – болезнь Бехтерева–Штрюмпелля–Мари, а применяемый по сей день термин «анкилозирующий спондилит» впервые в литературе использовал Е. Frankel (1904) [14].
С момента первого описания АС до настоящего времени взгляды на СпА изменялись не эволюционно, а революционно: происходила смена парадигм. На основании анализа истории развития спондилоартритов мы выделили следующие периоды:
1. Ранний период (V век до н. э. – 1892 г.): представлен отдельными клиническими и патологоанатомическими наблюдениями, описывающими картину, характерную для АС без выделения его в качестве отдельной нозологической формы.
2. Период первичного накопления знаний о клинических проявлениях отдельных СпА (1892–1961): начинается с описания АС В.М. Бехтеревым (1892), характеризуется формированием представлений о типичных клинических (позвоночных, суставных, внесуставных), рентгенологических, лабораторных проявлениях этой болезни. Появляются теории, предполагающие патогенетическое родство АС, реактивного артрита, псориаза, инфекционных болезней. Активно обсуждается нозологическая принадлежность АС к ревматоидному артриту (как его особая форма). Псориатический артрит в этот период не относят к СпА и рассматривают как особую форму ревматоидного артрита.
3. Период формирования критериев АС (1961–1984). В 1961 г. были созданы первые критерии диагностики АС (Римские ...
