Спорные вопросы акушерской тактики при ведении беременности и родоразрешении пациенток с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

В конце 2019 г. в г. Ухань (провинция Хубэй, Китай) идентифицировали новый коронавирус, который стал причиной вспышки тяжелой пневмонии. Заболевание быстро распространилось по всей территории Китая, далее последовало увеличение числа случаев заболевания в других странах мира. Особую группу населения, требующую повышенного внимания, составляют беременные пациентки, вследствие того, что пневмония занимает третье место в структуре непрямых причин материнской смертности. Среди дискуссионных вопросов в ведении беременных с COVID-19 наибольшего внимания заслуживают тактика пролонгирования беременности, подходы к родоразрешению. На данный момент недостаточно научных и клинических данных для полноценной оценки перинатальных исходов у беременных с COVID-19. Учитывая ограниченное время и количество наблюдений, отсутствие доказательных данных о возможности вертикализации передачи вирусной инфекции от матери к плоду, четкого представления патогенеза вирусного инфекционного процесса при беременности, а также уровня и степени инициации SARS-CoV-2 патологических процессов в организме матери и плода, способных ухудшить перинатальный исход, COVID-19 ставит научному и практическому здравоохранению больше вопросов, чем ответов. Данный обзор посвящен анализу исходов беременности и родов, освещению существующих подходов к ведению беременности и родоразрешению пациенток с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на основании доступных литературных данных и отечественных и зарубежных клинических рекомендаций.

Введение

В XXI в. в качестве возбудителя внебольничной пневмонии с «атипичным» течением приобрела актуальность коронавирусная инфекция. За последние 20 лет коронавирусы (CoV) вызвали уже третью вспышку заболеваемости:

• 2002 – SARS (тяжелый острый респираторный синдром), возбудитель SARS-CoV – летальность среди беременных женщин до 25%;
• 2012 – MERS (ближневосточный респираторный синдром), возбудитель MERS-CoV – летальность среди беременных женщин до 37%;
• 2019 – COVID-19 (коронавирусная болезнь 2019 г.), возбудитель SARS-CoV-2.

В конце 2019 г. в г. Ухань (провинция Хубэй, Китай) идентифицировали новый коронавирус, который стал причиной вспышки тяжелой пневмонии. Заболевание быстро распространилось по всей территории Китая, далее последовало увеличение числа случаев заболевания в других странах мира. В феврале 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела номенклатуру заболевания – COVID-19. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила пандемию заболевания, обусловленного новым коронавирусом. Исследовательская группа по коронавирусу Международного комитета по таксономии вирусов предложила назвать его коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae. Он отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (SARS-CoV, MERS-CoV). Секвенирование полного генома и филогенный анализ показали, что возбудитель COVID-19 – это бета-коронавирус, сходный с вирусом тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV), а также несколькими коронавирусами летучих мышей [1–4, 5].

В настоящее время информация из опубликованных научных отчетов о предрасположенности беременных женщин к COVID-19 ограничена. Возможно, что иммунологические и физиологические изменения, происходящие при беременности, могут увеличить восприимчивость к COVID-19. Напротив, данные систематического обзора публикаций Elshafeey F. et al. (n=385) свидетельствуют о более легком течении COVID-19 у беременных (95,6%), меньшем проценте критических форм (0,8%). Авторы связывают такие результаты с возможным протективным влиянием общих иммунологических изменений при беременности за счет ингибирования Th1-провоспалительного пути прогестероном и хорионическим гонадотропином (ХГЧ), таким образом, сдерживая вероятность возникновения так называемого «цитокинового шторма», который служит важной причиной летальности и крайней тяжести проявлений COVID-19 [6]. В то же время, согласно данным из США (Breslin N. et al., n=43), распределение по тяжести течения COVID-19 у беременных не отличается от общей популяции и составляет 86% легких против 4,7% критически тяжелых случаев заболевания [7]. Согласно публикации ВОЗ, после оценки течения вспышки COVID-19 в Китае беременные не входят в группу риска по тяжелому течению инфекции. Из 147 человек 8% имели тяжелую форму и 1% были в крайне тяжелом состоянии [8]. Тем не менее для полноценной оценки рисков и характера течения данного инфекционного заболевания у беременных в настоящее время недостаточно данных. Получено несколько сообщений о случаях преждевременных родов у матерей с COVID-19 во время беременности. Пока не ясно, как это связано с материнской инфекцией.

Тяжесть состояния при наличии COVID-19 определяется степенью респираторного дистресс-синдрома (РДС) и пневмонией. Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний, являются второй по частоте причиной госпитализации и самой распространенной инфекционной причиной смерти. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1–11,6‰; в старших возрастных группах – 25–44‰ [9, 10]. В США ежегодно регистрируется 5–6 млн случаев ВП, из них >1,5 млн человек нуждаются в госпитализации [11, 12].

Расчетный уровень заболеваемости ВП в России – 14–15% в год (около 1 млн человек). Заболеваемость ВП в РФ в 2017 г. составила 412,3 на 100 тыс. населения со снижением ростом этого показателя по сравнению с 2016 г. на 1,4%. Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечены в Дальневосточном и Приволжском федеральных округах (565,3 и 510,2 на 100 тыс. населения соответственно) [13]. В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2017 г. на долю пневмоний приходилось 42%; смертность в 2017 г. составила 17,3 на 100 тыс. населения [13].

В Санкт-Петербурге в 2018 г. заболеваемость ВП составила 281,7 на 100 тыс. населения, что на 10,3% ниже показателя 2017 г. и на 1,0% ниже среднемноголетнего. Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы у детей 3–6 лет – 657,3 на 100 тыс. Зарегистрировано 129 летальных исходов (все у взрослых). Еженедельный мониторинг лабораторных исследований на грипп провели у 82,1% лиц, госпитализированных с диагнозом ВП. Удельный вес выявления вируса гриппа составил 27,9% [14]. С 01.04.2019 г. по ...

Беженарь В.Ф., Зазерская И.Е., Беттихер О.А., Нестеров И.М., Баутин А.Е.