Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности

В подходах к ведению беременных с артериальной гипертензией (АГ) имеется множество несогласованных позиций. Российские многоцентровые эпидемиологические исследования “Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России ДИАЛОГ и ДИАЛОГ II показали, что в настоящее время в реальной клинической практике нет единого подхода к формулировке диагноза и лечебной тактике. При беременности ограничен выбор лекарственных средств, многие препараты с доказанной эффективностью при АГ противопоказаны при беременности и в период лактации. В данной статье обсуждаются спорные вопросы ведения беременных с АГ на основе анализа последних клинических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и зарубежных обществ, занимающихся проблемой АГ у беременных.

1. Что считать повышенным артериальным давлением во время беременности?

Критерием АГ у беременных является повышение систолического артериального АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Необходимо подтвердить повышение АД минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов. В настоящее время именно эти значения АД используются в большинстве международных рекомендаций [6–11], причем Канадская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает в качестве основного критерия ориентироваться именно на повышение ДАД > 90 мм рт. ст. [5].

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными. Этот критерий был предложен Американской ассоциацией акушеров и гинекологов в 1990 г., однако в настоящее время его исключили из всех международных рекомендаций, т. к. в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [13, 14].

2. Какие варианты АГ выделяют у беременных?

Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами: АГ, существовавшей до беременности, и АГ, развившейся непосредственно в связи с гестационным процессом. В мире до недавнего времени насчитывалось более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности, однако в настоящее время большинство зарубежных сообществ перешло на единую классификацию. В России акушеры-гинекологи в 1997 г. приняли классификацию гестозов [15], которая, к сожалению, продолжает широко использоваться на практике. Ранее термин “гестоз” применялся и в Германии, однако в последних рекомендациях оговаривается переход на новую классификацию [10]. После утверждения Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2010 г. рекомендаций по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4] в нашей стране начался переход на современную классификацию гипертензивных расстройств у беременных.

Эта классификация соответствует большинству международных рекомендаций и выделяет следующие формы АГ в период беременности:

1. Хроническую;

2. Гестационную;

3. Преэклампсию/эклампсию;

4. Преэклампсию/эклампсию на фоне хронической АГ.

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели; таким образом, это гипертоническая болезнь, или вторичная (симптоматическая) гипертензия; АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно.

Гестационная АГ характеризуется повышением уровня АД, впервые зафиксированным после 20-й недели беременности и не сопровождавшимся протеинурией. Диагноз “гестационная АГ” может быть выставлен только в период беременности.

Преэклампсия (ПЭ) – специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ и в настоящее время исключено из всех международных классификаций, т. к. при физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60 %.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

3. Что считать тяжелой АГ в период беременности?

Во многих современных национальных рекомендациях по АГ у беременных существует классификация АГ по тяжести в соответствии с уровнем повышенного АД. Как правило, выделяют две степени тяжести АГ – умеренную и тяжелую, что имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Ранее в большинстве международных рекомендаций предлагалось диагностировать тяжелую АГ с уровня АД 170/110 мм рт. ст. В настоящее время, согласно рекомендациям ВНОК и большинства зарубежных обществ акушеров-гинекологов [5–12], тяжелая АГ диагностируется при уровне САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. Поводом к пересмотру критериев тяжелой АГ послужили клинические исследования, проведенные в последние годы, в ходе которых было зарегистрировано существенное возрастание частоты развития мозгового инсульта при уровне САД выше 160 мм рт. ст., материнская смертность при котором достигала 53 % [16].

Как известно, инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90 % случаев являются геморрагическими, а повышение САД имеет бoльшее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта.

Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании дополнительно выделяет легкую АГ (140–149/90–99 мм рт. ст.), в этом случае умеренная АГ диагностируется при цифрах 150–159/100–109 мм рт. ст. [6]. Общество акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии продолжают придерживаться критерия 170/110 мм рт. ст. для тяжелой АГ [9].

4. Когда назначать лекарственную терапию при АГ у беременных?

Необходимость лекарственной терапии при тяже...

О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Н.А. Чухарева, Н.В. Шарашкина