Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом с лечением и профилактикой гнойного пиелонефрита. Обзор клинических случаев

Введение. Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из распространенных в мире среди злокачественных образований
и занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин. Доказано, что пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), имеют более агрессивную опухоль и зачастую более серьезную стадию заболевания. В большинстве случаев на раннем этапе заболевания протекает бессимптомно и трудно подвергается скрининговой диагностике. Как правило, кинические проявления и диагностика наступают при мышечно-инвазивной стадии, где органосохраняющее лечение невозможно.
Клинические случаи. На базе ГБУЗ ГКБ № 52 с 2021 по 2023 г. прооперированы 2 пациента с мышечно-инвазивным РМП, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), находящихся на ЗПТ программным гемодиализом. Всем больным выполнена лапароскопическая билатеральная нефроуретерэктомия, цистпростатвезикулэктомия, уретерэктомия единым блоком (ad bloc).
Результаты. Всем пациентам проведено малоинвазивное хирургическое лечение. Осложнений в раннем и позднем операционном периодах не получено, летальных случаев нет. По результатам гистологического исследования у всех пациентов ткань почек имеет склеротические изменения и истонченный уротелий без признаков опухолевого роста, моно- или билатеральной апостематозный пиелонефрит. У первого пациента – мышечно-инвазивный уротелиальный РМП pT2b N0. У второго – метастазы в лимфатические узлы малого таза. Также как случайная находка выявлен рак предстательной железы рT2N0 Глисон 6 (3+3). За период наблюдения на амбулаторном этапе данных за прогрессирование онкологического процесса не получено.
Выводы. На примере данных клинических случаев, можно убедиться, что радикальное лечение мышечно-инвазивного РМП у пациентов с тХПН является возможным в комплексе с удалением гнойно-септического очага, а в ряде случаев может являться профилактикой гнойно-септических осложнений. Однако при лечении данных заболеваний нужно применять мультимодальный подход к выработке оптимальных методов в диагностике и лечении.

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) остается наиболее распространенной злокачественной опухолью мочевыводящих путей. В 2018 г. РМП был диагностирован у 549 393 пациентов и 199 922 скончались от болезни во всем мире [1]. РМП варьируется от неагрессивных и обычно неинвазивных опухолей, которые рецидивируют до агрессивных и инвазивных опухолей с высокой смертностью и подвергают пациентов длительному инвазивному наблюдению [2].

С момента первоначального клинического подозрения, раннего диагностического подтверждения и комплексного лечения используются различные медицинские специальности [3]. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и мочевого пузыря (МП) пациентам с гематурией в качестве первичной диагностики. УЗИ дает возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространенность опухоли, измерить емкость МП, оценить деформацию стенок. Во время проведения исследования также возможно визуализировать зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза [4]. Диагностика папиллярных форм РМП напрямую зависит от цистоскопического исследования и гистологического заключения на основании холодовой, щипковой биопсии или ТУР (трансуретральная резекция)-биопсии. В случае подозрения на CIS обязательным является также цитологическое исследование и выполнение множественной рандомной биопсии стенок МП [5]. В качестве первичной и уточняющей диагностики всем пациентам с подозрением на РМП – проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) грудной клетки и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, печени, легких, а также выявления папиллярных структур, преимущественно в верхних мочевыводящих путях [6].

Распространенность рака у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) увеличивается в связи с ростом продолжительности жизни и улучшением качества медицинской помощи. Рак и ХБП во многих отношениях взаимосвязаны.

У онкологических больных развивается ХБП в зависимости от локализации рака, метастазов, необходимого химиотерапевтического лечения и ведения сопутствующих осложнений [7]. Число пациентов, проходящих поддерживающий гемодиализ (ГД) в качестве лечения терминальной стадии почечной недостаточности, растет во всем мире [7]. Серьезной проблемой, зачастую лимитирующей возможность адекватного проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) у этих пациентов, является наличие хронического воспалительного процесса в почках и мочевых путях, что в условиях иммуносупрессии и ареактивности, обусловленной почечной недостаточностью у пациентов на ГД, либо иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки способствует развитию гнойно-септических осложнений [9]. РМП у пациентов, находящихся на длительном ГД, имеет тенденцию к патологически более запущенной стадии, таким образом, часто требуется тотальная цистэктомии, хотя и высокоинвазивная [10]. Радикальная цистэктомия является стандартным методом лечения, локализованного мышечно-инвазивного РМП [11]. У мужчин объем радикальной цистэктомии включает удаление единым блоком (en bloc) МП с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками, тазовую (подвздошно-обтураторную) лимфаденэктомию. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии [12].

Клинический случай 1

Пациент П. 74 лет считает себя больным с сентября 2022 г., когда впервые возникла примесь крови к моче. Впервые за медицинской помощью обратился в январе 2023 г. При амбулаторном обследовании по данным УЗИ выявлено образование МП. В связи с макрогематурией госпитализирован в ГКБ № 52 ДЗМ г. Москвы.

Жалобы: на слабость, отеки нижних конечностей, уменьшение количества суточной мочи и примесь крови к моче.

Объективно: общее состояние средней тяжести. В пространстве и времени полностью ориентирован, обслуживает себя самостоятельно. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник умеренного питания. Температура тела – 36,4ºС. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, без высыпаний, отмечаются отеки голеней, стоп, пастозность лица. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их ослаблены. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Сатурация на атмосферном кислороде – 98%. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы Кера, Образцова–Мерфи, Ортнера–Грекова и Мюсси (френикус-симптом), Щеткина–Блюмберга, Ортнера–Грекова отрицательные. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по ...

Трушкин Р.Н., Мартов А.Г., Соколов С.А., Исаев Т.К., Щеглов Н.Е., Тейхриб П.П.