Сравнение чувствительности трансторакальной, чреспищеводной и внутрисердечной эхокардиографии при выполнении транссептальной пункции в ходе радиочастотной абляции в левом предсердии

В статье проводится сравнение чувствительности и частоты ложноотрицательных результатов методик трансторакальной (ТТ), чреспищеводной (ЧП) и внутрисердечной (ВС) эхокардиографии при выполнении транссептальной пункции в ходе проведения процедуры радиочастотной абляции фибрилляции предсердий. В выполненной работе анализировались результаты 208 эхокардиографических интраоперационных исследований, проводимых с целью визуализации межпредсердной перегородки (МПП) при транссептальной пункции. Из них ТТ ЭхоКГ выполнялась в 32, ЧП ЭхоКГ — в 26 случаях. Под контролем ВС ЭхоКГ транссептальные пункции проводились 150 пациентам. При ТТ ЭхоКГ феномен натяжения МПП визуализировался в 2 (6%) случаях, чувствительность этого метода составила 6,7%. При ЧП ЭхоКГ феномен «тентинга» верифицировался у 20 (77%) больных, чувствительность метода составила 86,9%. Под контролем ВС ЭхоКГ прокол МПП был выполнен 127 пациентам. В 65% случаев пункция выполнялась в центре тонкой части МПП (в области овальной ямки), в 28% — в верхней ее части и в 15,7% — в нижней части МПП. Чувствительность ВС ЭхоКГ составила 98,4%. Частота ложноотрицательных результатов достигала 92,8, 13,04 и 1,5% для ТТ ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ и ВС ЭхоКГ соответственно. В настоящее время ВС ЭхоКГ является наиболее чувствительным и безопасным ультразвуковым методом верификации оптимального позиционирования системы для проведения транссептальной пункции в области МПП по сравнению с ТТ ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ.

Ключевые слова: эхокардиография, внутрисердечная эхокардиография, интервенционная кардиология, радиочастотная абляция, пункция межпредсердной перегородки.

В современной кардиологии различают следующие области применения транссептальной пункции левого предсердия (ЛП):

1) в кардиохирургии:

— предоперационная оценка гемодинамики;

— катетерная баллонная митральная вальвулопластика;

— катетерная окклюзия сложных дефектов межпредсердной перегородки (МПП);

— катетерная окклюзия ушка ЛП.

2) в электрофизиологии:

— радиочастотная изоляция легочных вен при фибрилляции предсердий (ФП);

— радиочастотная абляция (РЧА) очагов атипичных вариантов левопредсердного трепетания предсердий;

— РЧА очагов реципрокных атриовентрикулярных тахикардий при левосторонних добавочных путях проведения при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта;

— РЧА очагов левосторонних вариантов предсердной и/или внутрипредсердной тахикардии;

— РЧА очагов левожелудочковых тахикардий (при наличии протеза аортального клапана).

В течение последних 20 лет электрофизиологические интервенционные процедуры выполняются преимущественно под контролем флюороскопии. Получаемое при этом двухмерное изображение обеспечивает лишь общее представление об анатомии сердца. По мере увеличения сложности интервенционных вмешательств становится актуальной более точная визуализация внутрисердечных структур, так как при выполнении высоко рискованных внутрисердечных манипуляций даже опытным специалистом могут возникать такие осложнения, как перфорация стенок предсердий с развитием гемотампонады, повреждение аорты и других крупных сосудов, тромбоэмболии, которые могут привести к смертельному исходу. Одна из таких наиболее опасных внутрисердечных манипуляций — пункция МПП [1—4], которая в большинстве случаев является единственно возможным малотравматичным доступом к легочным венам, митральному клапану, ушку ЛП.

В последние годы с целью снижения риска развития осложнений пункции МПП, для облегчения навигации внутрисердечных электродов и уменьшения длительности флюороскопии в ходе процедуры широко используются различные виды эхокардиографических исследований (трансторакальная эхокардиография — ТТ ЭхоКГ), чреспищеводная эхокардиография — ЧП ЭхоКГ), внутрисердечная эхокардиография — ВС ЭхоКГ) [5—9].

В связи с изложенным цель исследования состояла в определении чувствительности и частоты ложноотрицательных результатов ТТ ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ и ВС ЭхоКГ при выполнении транссептальной пункции в ходе РЧА очагов ФП.

Материал и методы

В исследовании приняло участие 208 больных с ФП (из них 48 женщин), средний возраст составил 56,4±11,3 года. Анализировали результаты 208 эхокардиографических интраоперционных исследований, проводимых с целью визуализации МПП при транссептальной пункции. Из них ТТ ЭхоКГ выполнялась в 32, ЧП ЭхоКГ — в 26 случаях. С октября 2004 г. в нашей клинике применяется ВС ЭхоКГ, под контролем которой транссептальные пункции проводились 150 пациентам (из них 62 женщины): по поводу пароксизмальной формы ФП — 76 (51%), персистирующей — 25 (16%) и хронической — 49 (33%).

Этиологическими факторами аритмического синдрома являлись ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 144 больных, постмиокардитический кардиосклероз — у 37 пациентов, дилатационная кардиомиопатия — у 9 пациентов. Идиопатический вариант ФП наблюдался у 22 больных (табл. 1). При госпитализации всем пациентам выполняли клиническое обследование, включавшее анализ анамнестических данных, физикальный осмотр, регистрацию 12 отведений поверхностной электрокардиограммы, проведение предоперационного ТТ ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и РЧА выполняли после подписания пациентом информированного согласия и при условии отсутствия противопоказаний (наличие тромбов в ЛП по данным ЧП ЭхоКГ, выполненного в течение 24 ч до операции).

Таблица 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. ФП — фибрилляция предсердий; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Во всех случаях не менее чем за 1 мес до проведения процедуры РЧА пациентам назначали антиаритмическую терапию препаратами III класса (в большинстве случаев кордарон — 116 пациентов, соталол — 29 пациентов; комбинация с β-адреноблокаторами для контроля тахисистолии использована у 17 пациентов). Не менее чем за 4 нед до проведения операции назначали антикоагулянтную терапию (варфарин в дозировке, поддерживающей международное нормализованное отношение в диапазоне от 2 до 3). За 3 сут до операции варфарин отменяли.

Определение феномена «тентинга», или натяжения МПП. В настоящем исследовании оценивали чувствительность каждой из эхокардиографических методик. В каждом клиническом случае ключевым моментом для эффективной катет...

Ардашев А.В., Мангутов Д.А., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Чернов М.Ю., Пестовская О.Р., Корнеев Н.В.