Сравнение эффективности циркулярных и линейных воздействий при лечении больных мерцательной аритмией методом радиочастотной абляции в сочетании с математическим моделированием с использованием метода сканирования

Цель. Сравнить клинические результаты радиочастотной абляции (РЧА) методами изоляции легочных вен и периметрической абляции левого предсердия (ЛП) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) и теоретические возможности подавления множественных re-entry с помощью математического моделирования при выполнении циркулярных и линейных воздействий, имитирующих лечебные РЧ-повреждения. Материал и методы. Клинический этап. В исследование было включено 20 пациентов (6 женщин), средний возраст 51,4±13,6 года), с пароксизмальной формой ФП, которым выполнялись процедуры РЧА в ЛП. Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу, длительности аритмического анамнеза и характеру антиаритмической терапии. В 1-й группе (10 пациентов, 3 женщины, средний возраст 51,1±12,9 года, аритмический анамнез составил 3,2±1,2 года) выполнялась РЧ-изоляция устьев легочных вен. Во 2-й группе (10 пациентов, 3 женщины, средний возраст 51,1±12,9 года, аритмический анамнез составил 3,1±1,1 года) с помощью системы нефлюороскопического картирования осуществлялась 3D реконструкция ЛП, и РЧ-воздействия выполнялись вокруг устьев легочных вен, в области свода и задней стенки ЛП, митрального перешейка (от устья левой нижней легочной вены к основанию митрального клапана), задне-септального перешейка (от устья правой нижней легочной вены к основанию митрального клапана). Математическое моделирование. Для вычисления характеристик автоволновых процессов использовалась сеточная схема метода прямых в сочетании с методом сканирования в программной среде MATLAB7. На первом этапе реализовался заданный автоволновый процесс, и производилось моделирование ФП. Вторым этапом с помощью процедуры, реализуемой с использованием метода сканирования, производилось моделирование циркулярных и линейных РЧ-повреждений, соответствующих методикам РЧА у больных 1-й и 2-й групп. Результаты. Клинический этап. В раннем послеоперационном периоде (до 3 мес после РЧА) у 7 (70%) пациентов 1-й группы и 4 (40%) пациентов 2-й группы регистрировались аритмии острого периода. Через 12 мес наблюдения отсутствие рецидивов ФП на фоне отмены ААТ отмечалось в 1-й группе у 2 (20%) пациентов, а во 2-й – у 8 (80%) пациентов (р=0,003). У 3 пациентов в 1-й группе и 2 пациентов во 2-й отмечалось уменьшение количества пароксизмов ФП на фоне ААТ (р=0,59). Математическое моделирование. Методом сканирования установлено, что нанесение циркулярных разрезов по периметру устьев легочных вен не подавляют аритмию, обусловленную наличием волн re-entry в легочных венах, и практически не оказывают какого-либо эффекта на сами круговые волны и на вызванные ими вихревые волны в распределенной двумерной среде предсердий. Проведение линейных разрезов эффективно подавляет re-entry в устьях легочных вен. Заключение. Математическое моделирование ФП в виде четырехволнового re-entry с использованием методики сканирования показало, что выполнение циркулярного абляционного форматирования, имитирующего радиочастотную изоляцию устьев легочных вен, уступает линейному, имитирующему линейную РЧА в ЛП. Результаты математического моделирования соответствуют данным клинического наблюдения в течение 1 года за пациентами с пароксизмальной формой ФП, оперированными с использованием соответствующих клинических техник РЧА при мерцательной аритмии.

В современной аритмологии катетерная радиочастотная абляция (РЧА) является наиболее перспективным и стремительно развивающимся методом лечения фибрилляции предсердий (ФП) [1, 2]. В 2009 г. были опубликованы результаты выполненных в 90 центрах по всему миру РЧА, полученные при лечении более 16 000 пациентов с ФП; эти результаты свидетельствуют о том, что эффективность процедуры составляет от 71 до 84% [3]. Наиболее часто в клинической практике для лечения пароксизмальной и персистирующей форм ФП используются методики остиальной радиочастотной (РЧ-) изоляции устьев легочных вен (УЛВ) с использованием катетера LASSO и периметрической РЧА с использованием систем нефлюороскопического картирования, доля которых составляет соответственно 27 и 48% [3]. Характеристики эффективности РЧА у пациентов с пароксизмальной формой ФП при использовании остиальной изоляции УЛВ и периметрической абляции достоверно не различаются [3]. Тем не менее, обращает внимание практически двукратное превосходство использования методики нефлюороскопического картирования у больных с мерцательной аритмией (МА). Данный факт, вероятно, объясняется ее более высокой эффективностью по сравнению с остиальной РЧА в отдаленном периоде наблюдения, что продемонстрировано в ряде клинических исследований [4, 5].

В настоящее время выбор той или иной методики РЧА у больных с ФП в большей степени основан на эмпирическом подходе и определяется зачастую клиническим опытом и предпочтением оперирующего хирурга и/или традициями клинического центра. Существующее научное обоснование интраоперационной тактики нанесения РЧ-воздействий не является исчерпывающим и не удовлетворяет требованием времени. Отчасти это может быть связано с относительной новизной данного клинического метода лечения ФП (первые клинические работы датируются 1996 г. [6]). Ключевое же значение, на наш взгляд, принадлежит патогенезу МА предсердий, который едва ли можно считать достаточно ясным и полностью изученным. Очевидно также, что ФП у каждого отдельного больного имеет яркие индивидуальные особенности с точки зрения как патогенеза, так и клинической значимости. В этой связи следует признать, что унифицированный подход к РЧА при ФП не существует (и едва ли будет сформирован в ближайшем будущем). Попытки же научно обосновать тот или иной вариант нанесения РЧ-воздействий при лечении ФП, доказать право на его существование в условиях высокотехнологичного интервенционного вмешательства, безусловно, оправданы.

Возможность теоретического обоснования эффективности РЧА, по нашему мнению, находится на стыке специальностей, в частности клинической аритмологии и математики. Нам представляется, что использование математической модели ФП в виде автоволновых процессов в двумерной активной среде с использованием методики сканирования с учетом геометрии предсердий и последующим проведением абляционного форматирования (АФ) с помощью создания невозбудимых линий, имитирующих лечебные РЧ-воздействия, позволит определить оптимальный методический подход к проведению РЧА при МА в повседневной клинической практике, в конечном итоге приблизиться к унификации РЧА при ФП.

Цель исследования — сравнение теоретических возможностей элиминации ФП (на модели четырехволнового re-entry) в условиях математического моделирования с использованием методики сканирования при выполнении циркулярных и линейных воздействий, имитирующих лечебные РЧ-повреждения у больных с ФП и сопоставить полученные результаты с клиническими данными.

Материал и методы

Дефиниции. Существующая методика проведения РЧА в левом предсердии (ЛП) при лечении ФП предполагает последовательное нанесение РЧ-воздействий в различных областях интереса (периметр УЛВ, свод ЛП, митральный перешеек и т.д.). Строго говоря, любая РЧ-аппликация приводит к развитию локального повреждения участка миокарда диаметром около 5 мм, где развивается асептический некроз и становится невозможным проведение электрического импульса. Нанесение нескольких точечных воздействий, в ходе которых область последующего нанесенного РЧ-повреждения связана с предыдущи...

Ардашев А.В., Мазуров М.Е., Калюжный И.М., Желяков Е. Г., Беленков Ю.Н.