Сравнение эффективности радиочастотной катетерной абляции нижнесептального и митрального истмусов при лечении постабляционного перимитрального трепетания предсердий

Цель исследования состояла в сравнении результатов радиочастотной катетерной абляции митрального и нижнесептального истмусов в левом предсердии при лечении перимитрального трепетания предсердий (ПМТП) у больных с мерцательной аритмией, ранее оперированных методом радиочастотной изоляции легочных вен и модификации анатомического субстрата аритмии в левом предсердии. В исследование были включены 20 пациентов (3 женщины, средний возраст 57,1±9,3 года) с рецидивирующим постабляционным ПМТП. Верификация ПМТП осуществлялась на основании трехмерной активационной реконструкции левого и правого предсердий с помощью системы нефлюороскопического картирования и использования стимуляционных методик «вхождения» в цикл тахикардии. Первым этапом радиочастотная абляция (РЧА) проводилась в области митрального перешейка (эндокардиальные отделы митрального перешейка). На втором этапе РЧА проводилась в области свода коронарного синуса (КС) — эпикардиальные отделы митрального истмуса. Третий этап заключался в нанесении радиочастотного воздействия в области нижнесептального перешейка (эндокардиальные отделы инфериосептального перешейка). На четвертом этапе РЧА осуществлялась в области свода проксимальных отделов КС (эпикардиальные отделы инфериосептального перешейка). При радиочастотном воздействии в эндокардиальных отделах митрального истмуса синусовый ритм восстанавливался в 6 случаях, изменение длины цикла тахикардии отмечалось у 5 больных. Восстановление синусового ритма наблюдалось при РЧА в области свода дистального КС в 3 случаях, изменение длины цикла тахикардии отмечено еще в 2 случаях. РЧА эндокардиальных отделов инфериосептального перешейка привела к восстановлению синусового ритма в 3 случаях, к увеличению длины цикла атипичного ТП — в 6. У 12 больных синусовый ритм восстанавливался во время радиочастотного воздействия в области крыши проксимальных отделов КС. Радиочастотное воздействие в области эндокардиальных (первый этап) и эпикардиальных (второй этап) отделов митрального перешейка привело к восстановлению синусового ритма только в 9 случаях, в то время как продолжение РЧА в области эндокардиальных (третий этап) и эпикардиальных (четвертый этап) отделов инфериосептального перешейка привело к восстановлению синусового ритма в оставшихся 15 случаях (р<0,05). РЧА эндокардиальных и эпикардиальных отделов нижнесептального перешейка достоверно чаще приводит к купированию атипичного ПМТП у пациентов, оперированных ранее по поводу фибрилляции предсердий.

В современной аритмологии катетерная радиочастотная абляция (РЧА) субстрата фибрилляции предсердий (ФП) является наиболее перспективным и стремительно развивающимся методом лечения больных с этой аритмией [1, 2]. В 2009 г. опубликованы результаты выполненных в 90 центрах по всему миру РЧА при ФП более чем у 16 000 пациентов. Эти данные свидетельствуют о том, что эффективность процедуры в отношении пароксизмального, персистирующего и длительно
персистирующего варианта течения аритмии может достигать 84, 75 и 71% соответственно. При этом необходимость в проведении повторных процедур по поводу рецидивов аритмий возникает у каждого третьего пациента [3].

Спектр аритмий, по поводу которых проводятся повторные операции, включает помимо собственно ФП
также фокусные предсердные аритмии, атипичное трепетание предсердий (АТП) и во многом предопределяется особенностями проведения первичной процедуры РЧА [4].

При проведении первичной процедуры РЧА субстрата ФП с использованием методики, сочетающей
изоляцию легочных вен и РЧ-модификацию субстрата аритмии в области задней стенки левого предсердия (ЛП), причиной развития постабляционных левопредсердных аритмий чаще всего служит АТП [5]. Одной из распространенных разновидностей циркуляции re-entry является ПМТП по часовой стрелке или против нее, на долю которой, по некоторым данным, приходится более 50% всех циклов re-entry в ЛП (по некоторым данным, до 87%) [4]. Считается, что критическим участ ком ПМТП является так называемый митральный истмус — участок в ЛП, ограниченный кольцом митрального клапана и устьем левой нижней легочной вены (ЛНЛВ) [6]. Тем не менее РЧ-воздействия в области митрального истмуса, выполняемые из полости ЛП, т.е. эндокардиально, и со стороны свода коронарного синуса (КС), т.е. эпикардиально, в 60% случаев не приводят к достижению полной двунаправленной блокады проведения в зоне интереса [4].

В современной медицинской литературе данные об электрофизиологических основах и результатах РЧА при постабляционном ПМТП, а также и о результатах последующего клинического наблюдения за этой категорией пациентов немногочисленны, а число пациентов, принимавших участие в исследованиях, невелико [4—9].

В ряде публикаций, тем не менее, продемонстрировано, что критическое звено ПМТП не ограничивается только митральным перешейком. Так, в работе S. Tzeis и соавт. показано, что линейные РЧ-воздействия в области передней стенки ЛП могут купировать ПМТП [7]. По данным A. Chugh и соавт. (2004), у некоторых больных проксимальные отделы КС могут являться критическим
участком, ответственным за поддержание постабляционного ТП [8].

На основании собственного клинического опыта, накопленного в ходе проведения повторных сессий
РЧА у пациентов с рецидивирующими ПМТП, нами установлено, что нанесение РЧ-воздействий в области эндокардиальных отделов так называемого инфериосептального перешейка в ЛП (участок между кольцом митрального клапана и устьем правой нижней легочной вены — ПНЛВ) и в области свода КС (эпикардиальные отделы инфериосептального перешейка) нередко приводит к купированию АТП или сопровождается изменением длины цикла аритмии [9].

В этой связи нам представлялось актуальным сравнить эффективность РЧА митрального и левого нижнесептального перешейков у пациентов при лечении постабляционного перимитрального атипичного ТП.

Цель исследования: сравнить результаты катетерной РЧА митрального и нижнесептального истмусов в ЛП при лечении ПМТП у больных мерцательной аритмией, ранее оперированных методом РЧ-изоляции легочных вен и модификации анатомического субстрата аритмии в ЛП.

Материал и методы

Клиническая характеристика пациентов. В клиническое исследование включены 214 пациентов (43 женщины, средний возраст 51,4±13,6 года), которым с использованием системы нефлюороскопического внутрисердечного картирования были выполнены операции РЧА по поводу пароксизмальной (n=76 пациентов, 51%), персистирующей (n=25, 16%) и хронической форм ФП
(n=66, 33%).

У 24 (11%) пациентов (6 женщин, средний возраст 57,1±9,3 года) в период от 3 до 18 мес (6,1±2,9 мес) после первичной сессии РЧА при ФП были выполнены 36 повторных эндокардиальных электрофизиологических исследований (эндоЭФИ) и РЧА с помощью системы нефлюороскопического картирования. Причиной повторного вмешательства с использованием РЧ-энергии в этой группе пациентов являлись: ФП — у 4 (11%), фокусная левопредсердная тахикардия — у 6 (17%), re-entry-аритмии вокруг устьев легочных вен — у 2 (5%) и перимитральное АТП — у 24 (67%) (рис. 1).

В настоящее исследование включены 20 пациентов (3 женщины, средний возраст 57,1±9,3 года) с рецидивирующим постабляционным ПМТП, верифицированным в ходе проведения эндоЭФИ и повторной процедуры РЧА (подробнее см. подразделы «ЭндоЭФИ. Тре...

Желяков Е.Г., Ардашев А.В., Беленков Ю.Н.