Сравнение эффективности различных оперативных методов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и сахарным диабетом 2 типа

Цель исседования: сравнить показатели эффективности двух оперативнх методов лечения (гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы [HoLEP] и лапароскопической позадилонной аденомэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза [ЛПА+ВПА+УЦА]) у больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и сахарным диабетом 2 типа (СД2).
Мателиалы и методы. Проанализированы результаты лечения 56 пациентов с СД2, перенесших оперативное лечение ДГПЖ в ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в период с 2021 по 2022 г., находящихся как на базис-болюсной инсулинотерапии, так и на монотерапии метформином в дозе 1000 мг/сут. За вышеуказанный период выполнено 28 HoLEP, 28 ЛПА+ВПА+УЦА. Было проведено предоперационное интраоперационное обследование с последующей оценкой интра- и ближайших послеоперационных осложнений (I, II, III, IV группы по шкале шкала Clavien–Dindo).
В рамках послеоперационного обследования через год после операции оценивались такие показатели, как индекс Международной шкалы симптомов предстательной железы (IPSS, баллы), индекс качества жизни (QoL), оценка эректильной функции (IIEF-5/МИЭФ-5, баллы), максимальная скорость потока мочи (Qmax), объем остаточной мочи (мл). Эффективность проведенных оперативных вмешательств оценивалась также в соответствии в соответствии с критериями «трифекта»: отсутствие послеоперационных осложнений, недержания мочи, достижения максимальной скорости потока мочи (Qmax) >15 мл/с.
Результаты. Проведение HoLEP сопровождалось сокращением сроков катетеризации мочевого пузыря, однако чаще приводило к развитию недержания мочи, рубцовых изменений шейки мочевого пузыря и стриктур уретры. После ЛПА+ВПА+УЦА отмечено двукратное снижение интраоперационной потери гемоглобина, не потребовалось проведения повторных операций.
Выводы. Проведение ЛПА+ВПА+УЦА пациентам с СД2 предварительно показало более высокую эффективность в лечении ДГПЖ, чем HoLEP. Результаты ЛПА+ВПА+УЦА в соответствии с метрикой «trifecta» были более успешными, чем в группе сравнения. Для решения вопроса о более широком внедрении ЛПА+ВПА+УЦА требуется проведение мультицентровых слепых плацебо-контролируемых («scar-surgery») рандомизированных исследований на соответствующих широких выборках пациентов.

Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – это гистологический диагноз, подразумевающий пролиферацию гладкомышечных и эпителиальных клеток в переходной зоне предстательной железы [1]. У мужчин гистологическая распространенность ДГПЖ увеличивается в возрасте 40 лет, достигая 60% в 60 лет и 80% в 80 лет [2]. ДГПЖ макроскопически характеризуется увеличением объема предстательной железы, что в конечном итоге может вызывать инфравезикальную обструкцию. Именно в этом возрастном периоде повышается распространенность СД2 у мужчин. Так, по данным регистра больных СД в РФ, наличие СД2 (по состоянию на 01.01.2021) составило 60,5% (2 681 908 человек) именно у мужчин старше 65 лет от всех пациентов с СД [3]. Наблюдаемые при СД2 гиперинсулинемия и инсулинорезистентность могут являться триггером гиперактивации симпатических волокон урогенитального тракта у мужчин, способствуют гиперпролиферации клеток простаты вплоть до развития выраженных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) [4]. Кроме того, СНМП оказывают отрицательное комплексное влияние на качество жизни с точки зрения повседневной жизни, производительности труда и даже психологического благополучия [5].

Традиционно «золотым» стандартом оперативного лечения ДГПЖ является трансуретральная резекция простаты (ТУРП), применяющаяся с 1940–1950-х гг. [6]. Появление и активное внедрение лазер-опосредованных методик (в частности, HoLEP) в 1990-х гг. привело к тому, что стандарт ТУРП неоднократно подвергался сомнению из-за появления множества новых оперативных методов. В настоящее время применение трансуретральной резекции сократилось, и все больше получает распространение лазерная энуклеация [7]. Применение лазерных методик в лечении ДГПЖ подразумевает деструкцию и коагуляцию тканей или их вапоризацию (фотоселективная лазерная вапоризация аденоматозной ткани), что позволяет в анатомических слоях выполнить энуклеацию транзиторной зоны с надежным гемостазом и сохранением функциональных структур [8].

Другим не менее признанным методом лечения ДГПЖ, позволяющим добиваться значимого уменьшения объема предстательной железы и ускоренной госпитальной реабилитации («fast track surgery») и топографо-анатомически щадящей техники исполнения, с 2000-х гг. является лапароскопическая позадилонная аденомэктомия (по Миллину) [9]. В рамках научно-технических изысканий по поиску способов, позволяющих избегать массивной кровопотери вследствие особенностей анатомии операционной зоны и методики операции и уменьшения послеоперационных контрактур шейки мочевого пузыря и стриктур уретры, авторы настоящей статьи предлагают дополнять стандартную технику проведением временного пережатия внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза. Во многом схожая методика без наложения уретроцистоанастомоза в роботизированной модификации ранее применялась F Sergi et al. (2014) с последующим улучшением показателей кровопотери, IPSS, урофлоуметрии и без сосудистых осложнений [10].

Отсутствие высококачественных достоверных доказательств, сравнивающих современные методики лечения ДГПЖ – лапароскопическую позадилонную аденомэктомию с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза (ЛПА+ ВПА+УЦА) и гольмиевую лазерную энуклеацию предстательной железы (HoLEP) – является актуальным вопросом в урологии.

Цель исследования: сравнить показатели эффективности двух оперативных методов лечения – гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы (HoLEP) и лапароскопической позадилонной аденомэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий и наложением уретроцистоанастомоза (ЛПА+ВПА+УЦА) – больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и СД2.

Материалы и методы. Нами проведено открытое одноцентровое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах методом «случайной выборки», утвержденное этическом комитетом ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Проанализировано 56 пациентов с СД2, перенесших оперативное лечение ДГПЖ (28 методом HoLEP, 28 – ЛПА+ВПА+УЦА) в период с 2021 по 2022 г. на базе одноименного учреждения. По данным диабетологического анамнеза: обе группы были идентичными, длительность СД2 у пациентов составила в среднем 10,6 года, доверительный интервал – ДИ 95%: 5,4–15,8); уровень гликированного гемоглобина (HbA1c, %) 8,4±1,7% (6,7–10,1%). Каждая из представленных групп была разделена на подгруппы по принципу получаемой (в соответствии с национальными клиническими рекомендациями) сахароснижающей терапии: базис-болюсной инсулинотерапии в режиме множественных инъекций аналогами инсулина и монотерапией пероральными сахароснижающими препаратами (

С.Н. Волков, Р.К. Михеев, О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева