Сравнение эффективности ультразвуковых методов диагностики и магнитно‑резонансной томографии в оценке дефектов рубца на матке после кесарева сечения

Цель: Повышение эффективности оценки состояния рубца на матке (РМ) после операции кесарева сечения (КС) с помощью ультразвуковых методов исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Материалы и методы: Сравнительное исследование, в которое была включена 61 пациентка, заинтересованная в повторной беременности, с истончением РМ после операции КС. Всем пациенткам в ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова было выполнено экспертное ультразвуковое исследование (эУЗИ) органов малого таза и МРТ; 30 пациенткам из них была выполнена эхогистеросальпингография (ЭхоГСГ). Каждое исследование (эУЗИ и МРТ) проводилось двумя независимыми специалистами. Измерение параметров рубца проводили согласно стандартизованной методике Delphi, независимо от метода исследования. Сравнивались результаты измерений параметров РМ, полученные при эУЗИ, МРТ и ЭхоГСГ у одних и тех же пациенток, а также проводилась оценка согласованности измерений между специалистами. Результаты: При сравнительном анализе данных эУЗИ и МРТ были выявлены статистически значимые различия при измерении минимальной толщины рубца (мТР) – 2,19 (0,77) мм и 1,93 (0,7) мм соответственно (р<0,05). При сравнительном анализе данных МРТ и ЭхоГСГ были выявлены статистически значимые различия в измерении глубины ниши – 3,29 (1,48) и 7,01 (2,97) мм, соответственно (р<0,05); при измерении мТР значения были меньше при ЭхоГСГ, чем при МРТ – 1,5 (0,4) мм и 1,81 (0,6) мм, соответственно (р=0,03). Сравнение полученных результатов между двумя независимыми специалистами во время выполнения, как эУЗИ, так и МРТ не выявило статистически значимых различий. Однако, согласно анализу Блэнда–Альтмана, при МРТ и ЭхоГСГ разброс полученных значений был меньше, чем при эУЗИ, что говорит о бóльшей воспроизводимости методов. Заключение: При выявлении дефекта РМ после КС по данным УЗИ для уточнения диагноза, решения вопроса о необходимости хирургического лечения и его объеме целесообразно выполнение МРТ или ЭхоГСГ, обладающих высокой воспроизводимостью, снижающей риск диагностической ошибки. ЭхоГСГ следует рассмотреть в качестве «золотого стандарта» диагностики дефектов РМ после КС в связи с ее преимуществами за счет наполнения полости матки контрастом и возможности выявления сквозных дефектов рубца. Вклад авторов: Все авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации. Мартынов С.А., Адамян Л.В., Сухарева Т.А., Летуновская А.Б., Кулабухова Е.А. – концепция, дизайн исследования; Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В., Кулабухова Е.А., Учеваткина П.В. – организация и проведение инструментального исследования; Сухарева Т.А., Мартынов С.А. – сбор, обработка материала, статистическая обработка данных; Сухарева Т.А., Мартынов С.А. – написание текста; Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В., Кулабухова Е.А., Учеваткина П.В., Адамян Л.В. – редактирование. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц. Одобрение Этического комитета: Исследование получило одобрение комиссией по этике биомедицинских исследований при ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных и изображений. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем. Для цитирования: Сухарева Т.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В., Кулабухова Е.А., Учеваткина П.В., Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В. Сравнение эффективности ультразвуковых методов диагностики и магнитно-резонансной томографии в оценке дефектов рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2023; 4: 78-86 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.264

В настоящее время во всем мире сохраняется тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС), достигающей в некоторых странах 40,5% [1, 2]. В России в 2020 г. этот показатель составил 30,3% [3].

В связи с увеличением количества КС отмечается повышенный интерес как к оценке состояния рубца во время беременности и в родах, так и к выявлению и изучению дефектов рубца на матке (РМ) после КС вне беременности.

Дефект рубца следует определять как истончение зоны рубца по сравнению с прилежащим интактным миометрием. Он может быть с образованием ниши или без таковой [4].

Дефект РМ может быть причиной нарушений менструальной функции, хронической тазовой боли, вторичного бесплодия, эктопической беременности в рубце, врастания и предлежания плаценты, разрыва матки.

В связи с этим особенно важна точная оценка состояния РМ вне беременности с целью своевременной хирургической коррекции выраженных дефектов.

Наиболее доступными и распространенными методами исследования являются ультразвуковые методы (2D и 3D ультразвуковое исследование (УЗИ), а также эхогистеросальпингография (ЭхоГСГ) с использованием контрастных сред) [5–7].

Еще одним информативным и доступным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет достаточно точно оценить все параметры РМ, в том числе анатомические характеристики рубцовой зоны. Также возможно применение МРТ с контрастированием с целью оценки перфузионного кровотока в зоне рубца [8–14].

Среди специалистов нет единого мнения относительно преимуществ и недостатков данных методов, общепринятой методики измерения и, соответственно, нет признанного «золотого стандарта» диагностики дефектов РМ.

Целью нашей работы стало повышение эффективности оценки состояния РМ после КС на основании сравнения различных методов исследования.

Материалы и методы

Это сравнительное исследование проводилось на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России (НМИЦ АГиП). В группу исследования была включена 61 пациентка с РМ после операции КС в нижнем маточном сегменте (после последнего КС прошло более 1 года), заинтересованная в повторной беременности. Критериями включения являлись: возраст пациенток от 18 до 45 лет; планирование беременности; подозрение на истончение РМ после операции КС в нижнем маточном сегменте; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: возраст до 18 лет и старше 45 лет; острые воспалительные заболевания органов малого таза; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; злокачественные новообразования [15].

На первом этапе всем пациенткам было выполнено экспертное УЗИ (эУЗИ) органов малого таза. Для дальнейшего диагностического поиска и верификации диагноза на втором этапе всем выполнялась МРТ органов малого таза; 30 пациенткам из них на третьем этапе была выполнена ЭхоГСГ.

эУЗИ выполнялось женщинам в пролиферативную фазу на 5–11-й день менструального цикла с помощью аппарата Samsung WS80А Elite (Samsung Medison, Ю.Корея) трансвагинальным датчиком с частотой 7,5 МГц. Для дальнейшего сравнительного анализа исследования проводились двумя специалистами отделения ультразвуковой и функциональной диагностики НМИЦ АГиП. Первый исследователь – специалист с опытом работы менее 15 лет; второй исследователь – специалист с опытом работы более 25 лет. Проводилось стандартное описание топографии и анатомических особенностей внутренних половых органов [15]. Отдельно проводилось измерение параметров РМ согласно стандартизованной методике, принятой в исследовании Delphi [16]. Измерялись: максимальные длина и глубина ниши (в сагиттальной плоскости); минимальная толщина рубца (мТР) (в сагиттальной плоскости, перпендикулярно серозной оболочке от верхнего внутреннего контура дефекта до серозной оболочки; при этом эндометрий и серозная оболочка не включались в измерение); максимальная ширина ниши (в поперечной плоскости); толщина интактного миометрия (ТИМ) – толщина передней стенки матки рядом с верхним краем ниши (в сагиттальной плоскости).

МРТ проводили на МР-томографе GE Signa 1,5Т HDX фирмы General Electrics (США) с напряженностью магнитного поля 1,5Т, без контрастного усиления, при малом и среднем наполнении мочевого пузыря с получением Т1ВИ, Т2ВИ, Т2FS, FIESTA, выполненных в Sag, Cor, Ax плоскостях. Производилось описание топографии и анатомических особенностей внутренних половых органов, измерение параметров РМ по алгоритму D...

Сухарева Т.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В., Кулабухова Е.А., Учеваткина П.В., Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В.