Сравнение эффективности ультразвуковых методов диагностики в оценке дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения

Цель: Повышение эффективности оценки состояния рубца на матке (РМ) после операции кесарева сечения (КС) с помощью ультразвуковых методов исследования Материалы и методы: Сравнительное исследование, в которое были включены 65 пациенток, заинтересованных в повторной беременности, с истончением РМ после операции КС. На 1-м этапе всем пациенткам было выполнено стандартное УЗИ (сУЗИ) органов малого таза амбулаторно, вне специализированного исследовательского центра. Далее на 2-м этапе в НМИЦ АГиП было выполнено экспертное УЗИ (эУЗИ) органов малого таза, измерение параметров рубца проводили согласно методике Delphi. На 3-м этапе в НМИЦ АГиП двумя независимыми специалистами проводилось комплексное УЗИ, включавшее эУЗИ и непосредственно за ним эхогистеросальпингографию (ЭхоГСГ). Сравнивали результаты измерений параметров РМ, полученные на 1-м и 2-м этапах исследования, в ходе эУЗИ и ЭхоГСГ, а также согласованность измерений между двумя специалистами на 3-м этапе исследования. Результаты: При сравнительном анализе данных сУЗИ и эУЗИ были выявлены статистически значимые различия при измерении толщины остаточного миометрия (ТОМ) (3,21 (1,2) мм и 2,76 (1,0) мм соответственно, р<0,05), ширины и глубины ниши. При сравнительном анализе данных эУЗИ и ЭхоГСГ были выявлены статистически значимые различия в измерениях ТОМ (2,83 (1,1) мм и 2,4 (0,95) мм соответственно, р <0,05), ширины, длины и глубины ниши. Сравнение полученных результатов между двумя независимыми специалистами во время выполнения, как эУЗИ, так и ЭхоГСГ, не выявили статистически значимых различий, однако, согласно анализу Блэнда–Альтмана, при ЭхоГСГ разброс полученных значений был меньше, чем при эУЗИ, что говорит о большей воспроизводимости метода. Заключение: При выявлении подозрения на дефект РМ после КС при сУЗИ на амбулаторном этапе целесообразно направить пациентку на обследование в специализированное медицинское учреждение для определения дальнейшей тактики ведения. эУЗИ с использованием критериев Delphi позволяет с высокой точностью определить степень дефекта РМ после КС. В сомнительных случаях, а также для решения вопроса о необходимости хирургического лечения и его объеме предпочтительно выполнять ЭхоГСГ, обладающую высокой воспроизводимостью и представляющей дополнительную «навигационную» информацию для хирурга.

В настоящее время около 20% беременных женщин подвергаются операции кесарева сечения (КС) [1]. В большинстве регионов мира этот показатель выше и продолжает увеличиваться, достигая 40,5% в некоторых странах [2]. По данным Росстата, в Российской Федерации в 2005 г. частота КС составила 17,9%, в 2020 г. – 30,3% [3]. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [4] частота КС в некоторых крупных перинатальных центрах России достигает 40% и более.

Дефект рубца на матке (РМ) может быть причиной нарушений менструальной функции, хронической тазовой боли, вторичного бесплодия. Во время беременности наиболее серьезными клиническими состояниями, связанными с РМ, являются эктопическая беременность в рубце, врастание и предлежание плаценты, разрыв матки. В связи с этим, особую актуальность приобретает оценка состояния РМ вне беременности и возможность на основании нее прогнозировать течение последующей беременности и родов.

Дефект (истончение) рубца следует определять, как истончение зоны рубца, по сравнению с прилежащим интактным миометрием. Дефекты рубца могут быть с образованием ниши или без таковой [5].

Под нишей понимают выявляемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ) анэхогенное углубление со стороны полости матки в области рубца после КС глубиной не менее 2 мм, по данным некоторых авторов – 3 мм и даже 5 мм [6]. Чаще всего термин «ниша» употребляется в случае отсутствия плавного изменения толщины миометрия в зоне дефекта, при этом имеются более отвесные, нередко «подрытые» края.

На сегодняшний день самыми распространенными и наиболее доступными являются ультразвуковые методы исследования: трансвагинальное УЗИ и эхогистеросальпингография (ЭхоГСГ) с использованием контрастных сред. В качестве контрастных сред применяются физиологический раствор, соноконтрастные растворы и гели. Предложены многочисленные варианты оценки состояния РМ, включающие помимо определения ширины, протяженности, глубины, локализации дефекта, толщины остаточного миометрия (ТОМ) в зоне рубца, также описание формы дефекта, наличия затеков, измерение объема ниши, степени (индекса) истончения и т.д., от которых зависит дальнейшая тактика ведения пациентки. Описаны возможности 2D и 3D УЗИ, компьютерного моделирования формы ниши при ЭхоГСГ. Преимуществами 2D УЗИ являются распространенность и доступность метода, возможность быстрой подготовки и обучения специалистов. 3D УЗИ позволяет получить трехмерное изображение, выполнить компьютерное моделирование и более точно оценить форму и объем ниши. ЭхоГСГ за счет наполнения полости матки и ниши контрастным раствором позволяет детально оценить ТОМ, форму и края ниши, наличие затеков и ответвлений, а также проводить автоматизированное определение объема ниши с помощью специальных компьютерных программ. Помимо определения состояния рубца, ЭхоГСГ позволяет оценить проходимость маточных труб, что особенно важно для пациенток, заинтересованных в планировании беременности [6–14]. Однако единой точки зрения относительно выбора метода диагностики, а также общепринятой методики измерения дефектов РМ после КС на сегодняшний день нет.

Важным в методическом аспекте стало исследование Delphi [6], в котором приняли участие 20 экспертов, наиболее опытных в области изучения дефектов РМ после КС и имеющих публикации по данной теме в рецензируемых журналах. В результате проведенного мета-анализа литературы, а также слепого перекрестного опроса, авторы пришли к консенсусу относительно методики выявления и описания дефектов РМ, а также особенностей их измерения при УЗИ. Экспертами группы Delphi была признана высокая информативность ЭхоГСГ, ее преимущества в определении формы дефекта, визуализации краев ниши, однако ЭхоГСГ не была рекомендована в качестве обязательного исследования при дефектах РМ после КС. В то же время, многочисленные публикации о диагностической ценности ЭхоГСГ свидетельствуют не только о хорошей информативности метода, но и о его высокой воспроизводимости, хотя и отмечается некоторое различие измерений параметров РМ между УЗИ и ЭхоГСГ.

Приняв за принципиальную основу методику из исследования Delphi [6], целью нашей работы стало повышение эффективности оценки состояния РМ после операции КС основании сравнения различных ультразвуковых методов исследования.

Материалы и методы

Данное сравнительное исследование проводилось на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (НМИЦ АГиП). В группу исследования были включены 65 пациенток с РМ после операции КС (после последнего КС прошло более 1 года), заинтересованных в повторной беременности. Критериями включения являлись: возраст пациенток – от 18 до 45 лет; планирование беременности; истончение РМ после операции КС по данным УЗИ (ТОМ менее 5 мм); подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения явились: возраст до 18 лет и старше 45 лет; острые воспалительные ...

Сидорова Т.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В., Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В.