Сравнение новых пероральных антикоагулянтов и варфарина у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий

Проведено сравнение эффективности и безопасности варфарина с прямым ингибитором тромбина дабигатраном, ингибиторами Ха фактора ривароксабаном и апиксабаном в профилактике инсульта у 280 пациентов в возрасте 65—80 лет с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Лечение в течение 2 лет дабигатраном в дозе 110 мг 2 раза в сутки, апиксабаном в дозе 5 мг 2 раза в сутки или ривароксабаном в дозе 20 мг/сут предупреждало инсульт не менее успешно, чем терапия варфарином, но реже вызывало тяжелые внутричерепные кровотечения. При выборе антитромботического лечения у геронтологических больных с неклапанной ФП новые пероральные антикоагулянты могут рассматриваться в качестве приемлемой альтернативы варфарину.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная устойчивая аритмия, являющаяся одной из основных причин инсульта у пожилых людей [1]. В европейских [2] и американских [3] Рекомендациях по лечению ФП, американских Рекомендациях по первичной и вторичной профилактике инсульта [4, 5] варфарин предлагается в качестве средства предупреждения инсульта у пациентов старческого возраста с ФП при надлежащем контроле. Однако из-за трудностей применения варфарин часто не назначается больным с ФП, а многие пациенты, принимающие этот препарат, не достигают адекватной антикоагуляции. Вопрос о широком использовании других антитромботических средств, более эффективных, чем ацетилсалициловая кислота, и более безопасных или проще контролируемых, чем варфарин, остается открытым [6].

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), включающие прямой ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы Ха фактора ривароксабан и апиксабан, одобрены к применению в большинстве стран и в настоящее время доступны к клиническому использованию в США, Европе и России. Обеспечивая лучшую эффективность, безопасность и удобство лечения по сравнению с антагонистом витамина К, НПОАК являются более предпочтительными для большинства пациентов с неклапанной ФП, поскольку не требуют регулярного мониторинга коагуляции, имеют широкое «терапевтическое окно», меньше взаимодействуют с пищей или другими лекарственными средствами [7]. В нескольких крупных рандомизированных клинических исследованиях показаны не меньшие, чем у варфарина, эффективность НПОАК в профилактике инсульта и системной эмболии и выраженное снижение интракраниальных кровоизлияний у больных с ФП, что позволяет рассматривать их в качестве альтернативы антагонистам витамина К [8—10]. Однако в настоящее время вопрос о применении НПОАК у геронтологических больных с ФП остается малоизученным.

Целью исследования явилось сравнение эффективности и безопасности варфарина, апиксабана, дабигатрана и ривароксабана при профилактике тромбоэмболий у пациентов пожилого возраста с неклапанной ФП.

Материал и методы

Обследованы 280 пациентов (163 мужчины и 117 женщин) в возрасте от 65 до 80 лет с неклапанной ФП, которых рандомизировали в 4 группы. В 1-ю группу вошли 70 больных, которым назначали варфарин в дозе, обеспечивавшей международное нормализованное отношение (МНО) в пределах от 2,0 до 3,0, 2-ю группу составил 71 пациент, получавший дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки. В 3-й и 4-й группах 69 и 70 больных получали ривароксабан в дозе 20 мг/сут и апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в сутки соответственно.

Критериями включения в исследование служили ФП, доказанная электрокардиографически, и минимум один из факторов высокого риска развития сосудистых осложнений: возраст 75 лет и старше; артериальная гипертензия, требующая медикаментозного лечения; инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе; перенесенная периферическая эмболия; сердечная недостаточность II функционального класса и выше по классификации NYHA; возраст от 65 до 74 лет в сочетании с сахарным диабетом или установленной ишемической болезнью сердца. Исключали пациентов с противопоказаниями к назначению исследовавшихся препаратов; перенесших геморрагический инсульт; с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин; с выраженной тромбоцитопенией (менее 50×109/л); с активным поражением печени или уровнем трансаминаз, более чем в 2 раза превышающим верхнюю границу нормы; имеющих протезированные клапаны сердца либо митральный стеноз; лиц с эндоскопически подтвержденной язвенной болезнью за последний год, варикозно-расширенными венами пищевода; перенесших хирургическую операцию за последние 3 мес.

В течение 2 лет контролируемой терапии регистрировали случаи тромбоэмболических (ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака) и геморрагических (малое кровотечение, большое кровотечение, потребовавшее переливания более 2 доз эритроцитов или цельной крови, применения вазопрессоров или хирургического вмешательства, а также приведшее к внутриглазному кровоизлиянию, подтвержденному при консультации офтальмолога, к внутричерепной геморрагии, перикардиальному кровотечению или гемартрозу, не связанному с травмой, верифицированными данными компьютерной томографии) осложнений. К тяжелым геморрагиям относили также желудочно-кишечные кровотечения, подтвержденные при проведени...

Шевелёв В.И., Канорский С.Г.