Сравнение особенностей атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и стабильной формой ишемической болезни сердца по данным мультиспиральной компьютерной томографии

Цель исследования состояла в определении возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКт) в оценке морфологии атеросклеротических бляшек (АСБ) в коронарных артериях у больных острым коронарным синдромом (ОКС) и стабильной формой ишемической болезни сердца (ИБС). Оценка внутреннего рельефа коронарных артерий и состава АСБ проведена у 85 больных ОКС и у 41 больного стабильной формой ИБС. МСКт выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе. Визуальная оценка включала определение типа (кальцинированные, «мягкие», гетерогенные) и контура (ровный, неровный) бляшки. Количественная оценка включала определение плотности бляшки и индекса ремоделирования. В группе больных ОКС выявлено 194 бляшки, из которых 60 «мягких», 72 гетерогенных и 62 кальцинированных. Различия между бляшками в симптомсвязанных артериях (ССА) и симптом-несвязанных артериях (СНА) наблюдались при оценке индекса ремоделирования и контура бляшки: в ССА индекс ремоделирования был выше, чем в СНА (1,4±0,3 и 1,2±0,2 соответственно; p<0,0001), а неровный контур определялся чаще (60 и 12,8% соответственно; p<0,0005). При сравнении распределения различных типов бляшек в группе ОКС в большинстве случаев определялись «мягкие» или гетерогенные бляшки (68%), а в группе стабильной ИБС — кальцинированные бляшки (66,4%). В группе ОКС бляшки с неровным контуром встречались значительно чаще, чем в группе стабильной ИБС: 33,5 и 7,2% соответственно (p<0,0005), а индекс ремоделирования был выше: 1,3±0,2 и 1,0±0,2 соответственно (p<0,001). Сделан вывод, что к основным характеристикам атеросклеротической бляшки у больных ОКС, по данным МСКт, относятся низкая плотность бляшки и включения микрокальцинатов. Отличительной особенностью бляшек в ССА является неровный контур и положительный индекс ремоделирования.

Острый коронарный синдром (ОКС) — серьезная медицинская и социально-экономическая проблема, которая остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности в развитых странах [1]. Основной причиной развития ОКС является тромбоз коронарной артерии (КА). Принято считать, что ведущая роль в патогенезе тромбоза принадлежит нарушению стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ) [2, 3]. Дестабилизация АСБ во многом обусловлена ее структурой. АСБ с большим липидным ядром, тонкой фиброзной оболочкой и скоплением макрофагов более склонны к разрыву и изъязвлению, чем бляшки, в которых преобладают фиброзный компонент и депозиты кальция [4, 5]. С помощью мультиспиральной томографии (МСКТ) можно выявлять косвенные признаки, указывающие на нестабильность АСБ: большой объем, пониженная рентгеновская плотность, включение микрокальцинатов, наличие тромботического компонента, а также диссекция и положительное ремоделирование КА на уровне бляшки [6—9]. Мультиспиральные компьютерные томографы последнего поколения с 64 рядами детекторов и более позволяют визуализировать просвет магистральных КА на всем протяжении, различать кальцинированные и «мягкие» бляшки, оценивать их протяженность и контур. Возможность оценки состава АСБ и выявление с помощью МСКТ критериев, ассоциированных с ее нестабильностью, может помочь в диагностике ОКС на ранних этапах, а также в стратификации риска развития ОКС.

Цель исследования: определить возможности МСКТ в оценке морфологических свойств АСБ в КА у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), выявить особенности АСБ в КА у больных ОКС.

Материал и методы

Оценка внутреннего рельефа КА и состава АСБ проведена у 85 больных ОКС и у 41 больного стабильной формой ИБС. Диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) устанавливали на основании стандартных критериев [1]. В группу со стабильной ИБС включили больных стенокардией напряжения I—III функционального класса (ФК) либо с безболевой ишемией миокарда, по данным инструментальных методов обследования — нагрузочных тестов, холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

МСКТ проводили всем пациентам с ОКС на 1—5-е сутки, пациентам со стабильной ИБС на 3—7-е сутки после поступления в стационар до проведения инвазивных вмешательств на КА.

МСКТ выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе. Перед исследованием проводили опрос пациентов и знакомство с медицинской документацией для уточнения возможных противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ (аллергия на йодсодержащие препараты, сниженная скорость клубочковой фильтрации). Для предотвращения артефактов на изображениях сердца пациенты с частотой сердечных сокращений более 70 уд/мин перед процедурой принимали короткодействующие β-адреноблокаторы. До исследования в локтевую вену устанавливали пластиковый катетер калибром 18—20 G и накладывались электроды для постоянной регистрации ЭКГ. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине при движении стола в краниокаудальном направлении. Всем пациентам выполняли топограмму (м. б. томограмму?) для разметки зоны исследования: больным ОИМ — от уровня корня аорты (выше отхождения КА) до верхушки сердца; больным с подозрением на ОКС — от уровня дуги аорты до диафрагмы.

Протокол проведения МСКТ сердца включал две фазы исследования при однократном введении контрастного препарата в артериальную фазу:

• 1-я фаза (нативная) выполнялась до введения контрастного препарата;
• 2-я фаза (артериальная) — на фоне внутривенного введения неионного контрастного препарата.

Все фазы исследования проводили при задержке дыхания.

Первая (нативная) фаза выполнялась в пошаговом режиме томографии с толщиной среза 3 мм, ток и напряжение на рентгеновской трубке составляли соответственно 100 мА и 120 кВ, время выполнения одного среза (время полуоборота трубки) — 250 мс. Использовали проспективную синхронизацию с ЭКГ, при которой каждый срез выполнялся в определенную фазу сердечного цикла (40% от интервала RR). Средняя эффективная доза облучения составила 0,9—1,1 мЗв.

Вторая (артериальная) фаза выполнялась в спиральном режиме томографии, который обеспечивает одновременное получение 64 срезов толщиной 0,5 мм за 400 мс (время полного оборота трубки) при непрерывном движении стола с пациентом. Ток и напряжение на трубке составляли соответственно 400 мА и 120 кВ. Контрастный препарат (оптирей-350 или омнипак-350) в дозе 100—150 мл (1,5 мл на 1 кг массы тела) вводился внутривенно со скоростью 5 мл/с автоматическим шприцем. Артериальная фаза исследования начиналась автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете нисходящей аорты, соответствующего 80—120 HU. Средняя эффективная доза облучения составила 15—20 мЗв.

Реконструкции и анализ изображений МСКТ для оценки АСБ в КА. У всех больных проводили оценку степени атеросклеротического поражения во всех КА. В группе больных ОКС симптом-связанной (ССА) считали артерию, крово...

Веселова Т.Н., Меркулова И.Н., Барышева Н.А., Терновой С.К., Шария М.А., Руда М.Я.