Сравнение трех способов антитромботической терапии у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий

Проведено сравнение эффективности и безопасности варфарина, прямого ингибитора тромбина дабигатрана и клопидогрела в профилактике инсульта у 210 пациентов в возрасте 65—80 лет с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП). Применение в течение 12 мес дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки или варфарина ассоциировалось со сходной частотой развития ишемического инсульта, но реже вызывало кровотечения (2,8% против 16,9%; p<0,05). Лечение клопидогрелом предупреждало инсульт не менее успешно, чем варфарином или дабигатраном, и оказалось достаточно безопасным. При выборе антитромботической терапии у геронтологических больных с неклапанной ФП дабигатран и клопидогрел могут рассматриваться в качестве приемлемой альтернативы варфарину.

Кардиоэмболические инсульты у лиц пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий (ФП) встречаются в 1 из 4 случаев ишемического нарушения мозгового кровообращения и являются причиной инвалидности, развития деменции и смерти [1]. В клинических исследованиях продемонстрирована высокая эффективность варфарина в профилактике инсульта у больных с ФП. При его применении относительный риск развития ишемического инсульта и смерти снижался на 67 и 25% соответственно, в то время как антитромботическая терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) снижает риск развития ишемического инсульта на 22% [2]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ФП предлагается использовать варфарин для профилактики инсульта у лиц старше 75 лет [3]. Однако в реальной практике применение варфарина у лиц пожилого и старческого возраста ограничивается обоснованными опасениями возможных геморрагических осложнений. В то же время, лечение пероральными антикоагулянтами непрямого действия обусловливает необходимость постоянного мониторинга, к тому же у многих пациентов не приводит к оптимальному уровню гипокоагуляции. Поэтому продолжается поиск препарата, способного эффективно и безопасно заменить варфарин при необходимости проведения длительной антикоагулянтной терапии. Одной из таких альтернатив может стать пероральный антикоагулянт дабигатран — прямой ингибитор тромбина [3].

Как правило, при невозможности лечения больного с ФП варфарином назначают АСК. Между тем имеются основания предполагать, что клопидогрел может оказаться более эффективным [4]. Длительное применение комбинации АСК с клопидогрелом по сравнению с монотерапией АСК снижает частоту развития инсульта на 28%, но повышает риск большого кровотечения на 57%, что заставляет сомневаться в адекватности двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии у пожилых больных с ФП [5].

Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности варфарина, дабигатрана и клопидогрела при проведении первичной профилактики тромбоэмболий у пациентов пожилого возраста с неклапанной ФП.

Материал и методы

Обследованы 210 пациентов (121 мужчина и 89 женщин) в возрасте от 65 до 80 лет с неклапанной ФП, которых рандомизировали на 3 группы. В 1-ю группу вошли больные (n=71), которым назначали варфарин в дозе, обеспечивавшей международное нормализованное отношение (МНО) в пределах от 2,0 до 3,0, во 2-ю группу (n=69) — пациенты, получавшие дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки в 3-ю группу (n=70) — больные, получавшие клопидогрел в дозе 75 мг/сут.

Критериями включения в исследование являлись ФП, доказанная электрокардиографически, и как минимум один из факторов высокого риска развития сосудистых осложнений: возраст 75 лет и старше; артериальная гипертензия, при которой требуется лекарственная терапия; инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе; перенесенная эмболия периферических сосудов; сердечная недостаточность II функционального класса по классификации NYHA и выше; возраст от 65 до 74 лет в сочетании с сахарным диабетом или подтвержденной ишемической болезнью сердца. Исключали пациентов с противопоказаниями к назначению исследовавшихся препаратов; перенесшие геморрагический инсульт; с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин; с выраженной тромбоцитопенией (менее 50×109/л); с активным поражением печени или уровнем трансаминаз, превышающим верхнюю границу нормы в 2 раза и более; имеющие протезированные клапаны сердца либо митральный стеноз; лица с эндоскопически подтвержденной язвенной болезнью в течение последнего года, варикозно-расширенными венами пищевода; перенесшие хирургическую операцию в течение последних 3 мес.

В течение 12 мес контролируемой терапии регистрировали случаи тромбоэмболических (ишемический инсульт, ТИА или периферическая эмболия) и геморрагических осложнений (малое кровотечение; большое кровотечение, потребовавшее переливания более 2 доз эритроцитов или цельной крови, применения вазопрессоров или хирургического вмешательства, а также приведшее к внутриглазному кровоизлиянию, подтвержденному при консультации офтальмологом или к внутричерепному кровотечению, кровотечению в перикард или гемартрозу, не связанном...

Шевелев В.И., Канорский С.Г.