Сравнение верапамила и амлодипина при лечении хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у пациентов гипертонической болезнью

Цель исследования. Сравнение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) верапамилом или амлодипином у пациентов с гипертонической болезнью. Материал и методы. В исследовании участвовали 167 больных в возрасте от 48 до 70 лет с ХСН II/III функционального класса и сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%) на фоне гипертонической болезни III стадии. Комплексное исследование проводилось исходно и через 12 мес лечения периндоприлом в комбинации с верапамилом SR (n=85) или амлодипином (n=82). Результаты. Среднее расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, существенно увеличивалось при лечении, включавшем как верапамил SR (на 15,1%), так и амлодипин (на 18,2%). Оба препарата обеспечивали улучшение клинического состояния и качества жизни. Только при лечении амлодипином снижался уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида и улучшались эхокардиографические показатели диастолической функции ЛЖ. Заключение. При лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с гипертонической болезнью амлодипин, по меньшей мере, не уступает верапамилу в способности повышать толерантность к нагрузке и превосходит его в улучшении диастолической функции ЛЖ, может оказаться перспективным при неспособности синусного узла вырабатывать более 100 импульсов в минуту даже при максимальной нагрузке («хронотропная некомпетентность»).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является клиническим синдромом, осложняющим течение наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциирующимся со снижением работоспособности, частыми госпитализациями и высокой смертностью [1]. Традиционно развитие ХСН связывали с нарушением систолической функции сердца, однако с помощью эхокардиографии у 50% больных и более с типичными симптомами выявляется сохраненная фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). В последнем случае клинические проявления ХСН обусловлены повышенной диастолической жесткостью ЛЖ, нарушением его релаксации с тенденцией к повышению давления наполнения вследствие ряда патофизиологических реакций [2, 3]. Заболеваемость ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ будет быстро увеличиваться в связи со старением населения, а также распространением ожирения и сахарного диабета [4, 5].

За последние годы удалось существенно снизить смертность и частоту госпитализаций больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ благодаря широкому применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину II, β-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, доказавших свою эффективность в крупных рандомизированных исследованиях [6—8]. Несмотря на аналогичные симптомы и сопоставимый прогноз, у пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ никакой из применявшихся способов лечения до настоящего времени не обеспечивал снижения смертности [9—14]. Поэтому у таких пациентов в настоящее время рекомендуется только проводить терапию, корригирующую проявления основного и сопутствующих заболеваний [15]. Наличие ограниченной доказательной базы применительно к лечению ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ обусловливает необходимость новых клинических исследований фармакотерапии, способной оказаться эффективной у больных данной категории.

Эксперты Европейского общества кардиологов не рекомендуют применять верапамил и дилтиазем у больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [15]. Между тем антагонисты кальция в целом не только оказывают антигипертензивный и антиангинальный эффекты, но и способны улучшать релаксацию ЛЖ, которая зависит от функции кальциевых каналов клеточной мембраны и динамики концентрации кальция в кардиомиоцитах. Примечательно, что среди участников исследования ALLHAT с артериальной гипертензией (АГ) и ХСН с ФВ ЛЖ <50% в группах лечения хлорталидоном, лизиноприлом или амлодипином смертность не различалась, но при ФВ ≥50% оказалась существенно ниже в группе амлодипина [16]. Следовательно, амлодипин, который не противопоказан и при систолической дисфункции ЛЖ [15], может иметь перспективы применения при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Это важно, так как при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, с одной стороны, представляется целесообразным продление диастолы путем урежения ритма, однако указывается и на неспособность синусного узла вырабатывать более 100 импульсов в минуту даже при максимальной нагрузке («хронотропная некомпетентность») у части пациентов данной категории [3].

Таким образом, сравнительная оценка эффективности и безопасности патогенетически обоснованных комбинаций доступных антигипертензивных препаратов (АГП) для терапии пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ на фоне АГ представляется актуальной.

Цель исследования — сравнение эффективности лечения ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов с гипертонической болезнью верапамилом или амлодипином.

Материал и методы

В исследовании участвовали 167 больных в возрасте от 48 до 70 лет с ХСН II/III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и сохраненной ФВ ЛЖ на фоне гипертонической болезни III стадии.

Критерии включения в исследование: АГ в анамнезе; одышка, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке; ФВ ЛЖ 50% и более [15]; синусовый ритм; 1-й тип диастолической дисфункции ЛЖ (с замедленной релаксацией); подписанное информированное согласие.

Наличие у пациентов диастолической дисфункции ЛЖ констатировали в соответствии с алгоритмом из консенсуса Европейского общества кардиологов [17] и с учетом рекомендаций Европейской ассоциации эхокардиографии и Американского общества эхокардиографии [18].

В исследование не включали больных с гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; кардиомиопатиями; перенесенными острыми коронарными синдромами и/или инсультом; синдромом слабости синусного узла; фибрилляцией предсердий; атриовентрикулярной блокадой; вторичной АГ; ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2); заболеваниями органов дыхания с дыхательной недостаточностью; анемией (уровень гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин); нарушениями функции печени и/или почек; сахарным диабетом, требовавшим инсулинотерапии; непереносимостью применявшихся в исследовании препаратов.

Получено одобрение локального комитета по этике на проведение исследования.

Лечение больных АГ проводили, переводя их на прием периндоприла (престариум А, «Servier», Франция) и титруя дозу от 2,5 до 10 мг 1 раз в сутки, с добавлением к периндоприлу после рандомизации верапамила (изоптин SR, «Abbott», Германия) в дозе 120—240 мг 1 раз в сутки или амлодипина (норваск, «Pfizer», США) в дозе 2,5—10 мг до достижения и поддержания офисного артериального давления (АД) ниже 140 и 90 мм рт.ст. В связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений все пациенты получали рекомендацию принимать аторвастатин (липримар, «Pfizer», США) в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Комплексное обследование больных проводили исходно и через 12 мес подобранной терапии. Кроме общеклинического исследования такое обследование включало электрокардиографию в 12 отведениях; тест с 6-минутной ходьбой; оценку клинического состояния при ХСН (шкала ШОКС в модификации В.Ю. Мареева), оценку качества жизни с использованием Миннесотского опросника (M...

50%>

Канорский С.Г., Середа А.Ф.