Сравнительная эффективность антиагрегантной активности прасугрела и высоких доз клопидогрела у пациентов с ишемической болезнью сердца, включая острый коронарный синдром

Для сравнительной оценки фармакодинамики высоких нагрузочных и поддерживающих доз клопидогрела (600–900 мг нагрузочной и 150 мг поддерживающей) и стандартных (60 мг нагрузочной и 10 мг поддерживающей) доз прасугрела у пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе и у больных с острым коронарным синдромом, проведено несколько рандомизированных исследований двойным слепым методом. В обзоре рассматриваются результаты исследований ACAPULCO и PRINCIPLE-TIMI 44. По сравнению с высокими дозировками клопидогрела, прасугрел быстрее и в большей степени подавлял P2Y12–опосредованную агрегацию тромбоцитов. Разница между клопидогрелом и прасугрелом выявлялась уже через 30 мин после приема нагрузочной дозы. Антигрегантный эффект прасугрела значительно превосходил таковой эффект клопидогрела как на протяжении первых 2–6 ч после приема нагрузочной дозы, так и на этапе поддерживающей терапии, что может иметь большое клиническое значение.

Тромбоциты играют ключевую роль в патогенезе тромбообразования в ответ на разрыв атеросклеротической бляшки [1], поэтому антиагреганты занимают такое важное место в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при ишемической болезни сердца (ИБС), включая острый коронарный синдром (ОКС). Стандартным подходом к предупреждению тромботических осложнений после ОКС, леченного с помощью чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) со стентированием, является двухкомпонентная антиагрегантная терапия аспирином и тиенопиридиновым ингибитором агрегации тромбоцитов [2].

Для вторичной профилактики ишемических осложнений ОКС вместе с аспирином используется, в час-
тности, клопидогрел — один из тиенопиридиновых препаратов. Стандартная схема терапии клопидогрелом включает нагрузочную дозу 300 мг и поддерживающую 75 мг с одновременным применением аспирина. Несколько более быстрое начало и более сильное подавление тромбоцитов может достигаться при удвоении нагрузочной дозы клопидогрела [3, 4], которая в последнее время чаще применяется при ЧКВ [2]. Анализ результатов применения высоких доз клопидогрела у пациентов с ОКС, которые являлись кандидатами для инвазивного лечения, был выполнен в исследовании
CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel optimal dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs) [5, 6]. В этом исследовании сравнивалась эффективность высоких доз клопидогрела (нагрузочная доза 600 мг и ежедневная поддерживающая доза 150 мг в течение недели с последующим переходом на дозу 75 мг/сут) по сравнению со стандартной дозой клопидогрела (300 мг и 75 мг соответственно) в течение 30 дней.

В исследовании CURRENT-OASIS 7 не выявлено различий по эффективности между двумя режимами
дозирования клопидогрела во всей популяции пациентов. Ретроспективный анализ результатов лечения больных, перенесших ЧКВ (68,81%), показал несколько лучшие результаты у пациентов с высокими дозами клопидогрела, тогда как у оставшихся 31,08% больных отмечена противоположная тенденция [5]. Иными словами, ангио пластика не могла быть проведена примерно у ⅓ больных, как было запланировано в дизайне исследования [7]. Это лишь подчеркивает сложность интерпретации полученных результатов не только со статистической, но и с практической точки зрения. Таким образом, если всем больным рекомендовать прием удвоенной дозы клопидогрела до визуализации коронарного русла, то у ⅓ пациентов это может не привести к положительным результатам, но, возможно, приведет к дополнительному риску, например, кровотечениям.

Как известно, неудовлетворительный антиагрегантный ответ на прием клопидогрела отмечается у 5—44% пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [8, 9]. Многочисленные исследования демонстрируют выраженную вариабельность степени блокирования рецепторов P2Y12 клопидогрелом и связанные с этим неблагоприятные результаты лечения. Поэтому необходимы новые антиагреганты с более предсказуемым подавлением агрегации тромбоцитов. Новый ингибитор рецепторов P2Y12 тромбоцитов прасугрел (тиенопиридин третьего поколения) обеспечивает более выраженное подавление агрегации тромбоцитов с меньшей индивидуальной вариабельностью за счет значительно более эффективного, чем у клопидогрела, превращения в активный метаболит в организме...

Пахомов Я.М.