Сравнительная эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

С целью определения сравнительной эффективности фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики 289 больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в первые 6 ч заболевания на догоспитальном этапе рандормизировали в 2 группы: первичной ангиопластики (1-я группа) и догоспитального тромболизиса с последующей «спасительной» или отсроченной ангиопластикой в зависимости от эффективности тромболизиса (2-я группа). Анализировали клинико-анамнестические характеристики пациентов, эффективность проводимых реперфузионных мероприятий, размер формирующегося некроза миокарда и клиническое течение заболевания. Обнаружено, что фармакоинвазивная реперфузия миокарда при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST с использованием догоспитального тромболизиса по сравнению с первичной коронарной ангиопластикой уменьшает время ишемии миокарда (224,65±71 мин против 278±184 мин; р<0,003), т.е. на 54 мин увеличивает частоту достижения кровотока TIMI-3 после чрескожного коронарного вмешательства (80,5% против 71,4%; p=0,002) и более эффективно сохраняет фракцию выброса левого желудочка (60±14,9% против 54,9±12,3%; р<0,01). Проведение догоспитального тромболизиса перед коронарной ангиопластикой уменьшает частоту развития синдрома no-reflow по сравнению с первичной ангиопластикой у больных острым инфарктом миокарда: 1,4% против 11,6% (р<0,003).

Согласно современным клиническим рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST (пST), в случае невозможности выполнения первичной ангиопластики в течение 2 ч от момента первого контакта врача с больным необходимо провести тромболитическую терапию (ТЛТ). Если через 90 мин от начала ТЛТ отсутствуют признаки реперфузии коронарной артерии (КА), показано экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В случае реперфузии миокарда проведение ЧКВ показано через 3—24 ч после ТЛТ [1]. Эти рекомендации основаны на исследованиях и регистрах, которые выполнены в основном в странах Западной Европы и Северной Америки. Однако в каждой стране, тем более в России, существуют особенности оказания помощи больным ОКС. В частности, при сравнении Европейского регистра пациентов с ОКСпST (2010) с аналогичным регистром в Томске оказалось, что среди российских пациентов больше курильщиков, меньше мужчин, выше частота дислипидемии, гипертонической болезни; эти больные позже поступают в стационар (больше период от начала ангинозного приступа). В результате риск летального исхода в течение 30 дней по индексу GRACE у наших пациентов почти в 3 раза выше: 9,1% против 3,2% [2]. Вероятно, это является одной из причин того, что, по данным отечественного регистра РЕКОРД, сохраняется высокая госпитальная смертность среди этих больных — 16,7% [3]. Кроме того, в России широко применяется стрептокиназа. В частности, в Томске часто используется ускоренное введение 750 тыс. ед. стрептокиназы на догоспитальном этапе, что не практикуется в других странах [4]. С учетом этих и других особенностей отечественной медицины возникает вопрос: адекватны ли выше представленные алгоритмы лечения в наших условиях? Или целесообразно ставить задачу выполнения первичной ангиопластики у всех больных? Для решения этого вопроса необходимы исследования и регистры, проводимые в условиях реальной клинической практики в нашей стране.

Цель работы — сравнить эффективность и безопасность первичной ангиопластики и фармакоинвазивной реваскуляризации у больных ОКСпST.

Материал и методы

В исследование включали больных ОКСпST на догоспитальном этапе в Томске, которым в первые 6 ч от начала заболевания предполагалось проведение реперфузионных мероприятий. В исследование включили 289 пациентов. На догоспитальном этапе они были рандомизированы в 2 группы методом конвертов: больных 1-й группы (n=146) доставляли на первичное ЧКВ; больным 2-й группы (n=143) в рамках фармакоинвазивной тактики на догоспитальном этапе проводили тромболизис и после этого доставляли в стационар. ТЛТ на догоспитальном этапе выполняли стрептокиназой (n=71), которую вводили внутривенно в дозе 750 тыс. ед. за 5—10 мин, или тенектеплазой (n=72), которую вводили внутривенно болюсом в дозе, рассчитанной с учетом массы тела. Выбор тромболитика проводил врач бригады скорой медицинской помощи по своему предпочтению, но чаще – в зависимости от наличия того или иного препарата. Решение о дальнейшей тактике принимали через 90 мин после введения тромболитического препарата. Если наблюдались признаки реперфузии КА (снижение сегмента ST на ≥50%), ЧКВ выполняли в плановом порядке через 3—24 ч после введения тромболитического препарата. При неэффективности ТЛТ, т.е. в отсутствие признаков реперфузии КА, больного как можно раньше направляли на спасительное ЧКВ. Всем больным на догоспитальном этапе назначали наркотические анальгетики, гепарин (максимум 4 тыс. ед.) и ацетилсалициловую кислоту 250 мг внутрь, а также по показаниям β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, седативные и антигистаминные препараты. При поступлении в стационар все больные получали нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг.

Проводили анализ следующих показателей: время от начала болевого синдрома до введения тромболитического препарата на догоспитальном этапе (боль—игла), частота реперфузии миокарда через 90 мин после введения тромболитического препарата, время от введения тромболитического препарата до признаков реперфузии миокарда (снижение сегмента ST на ≥50% в информативных отведениях), время от начала болевого синдрома до раздувания баллона при первичной ангиопластике (боль—баллон), время от введения тромболитического препарата до раздувания баллона при спасительной ангиопластике, общее время ишемии миокарда у каждого больного, степень кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) по шкале TIMI во время коронарографии (КГ), частота синдрома no-reflow, который диагностировали визуально во время ЧКВ по недостаточной миокардиальной перфузии на фоне полностью восстановленного кровотока (TIMI 3), размер некроза миокарда по QRS-индексу при поступлении и перед выпиской, фракция выброса левого желудочка по данным ультразвукового исследования сердца на 7-е сутки заболевания, частота и степень геморрагических осложнений ...

Марков В.А., Вышлов Е.В., Севастьянова Д.С., Филюшкина В.Ю., Демьянов С.В., Максимов И.В., Антипов С.И., Крылов А.Л., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Марков В.В., Даниленко А.М., Карпов Р.С.