Сравнительная эффективность консервативного и инвазивного лечения больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (по результатам пятилетнего проспективного наблюдения)

Несмотря на высокую непосредственную эффективность чрескожных коронарных вмешательств (чкв) в отношении симптомов стенокардии, остается нерешенным вопрос о влиянии этого метода лечения на продолжительность жизни и прогноз больных стабильной формой ишемической болезни сердца (ИБС). Цель нашей работы заключалась в сравнении эффективности консервативной терапии, включающей препараты, положительное влияние которых на прогноз доказано, и ЧКВ в комбинации с оптимальной медикаментозной терапией у больных со стабильной формой ИБС в течение 5 лет проспективного наблюдения. В исследование были включены 503 пациента (387 мужчин и 116 женщин), средний возраст составил 59 лет. В группу консервативного лечения вошли 179 больных, в группу инвазивного (ЧКВ) — 302 больных. Средний период наблюдения в группе ЧКВ составил 4,1±1,6 года, в группе консервативной терапии — 5,6±1,3 года (p=0,001). Конечными точками исследования были фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения (ССО): сердечно-сосудистая смерть, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, периферический артериальный тромбоз, а также комбинированная конечная точка, определенная как сумма всех ССО и случаев реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна. Кумулятивная частота фатальных и нефатальных ССО в группе консервативного лечения составила 5,3/100 человеко-лет, в группе ЧКВ — 4,8/100 человеко-лет (относительный риск — ОР 0,96 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,6 до 1,5; p=0,9). Частота комбинированной конечной точки в группе консервативного лечения составила 7,1/100 человеко-лет, в группе ЧКВ — 7,3/100 человеко-лет (ОР 1,02 при 95% ДИ от 0,7 до 1,3; p=0,8). В соответствии с наличием у каждого больного суммы клинических факторов, определенных нами как независимые предикторы наихудшего прогноза (стенокардия напряжения II—III функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, поражение трех коронарных артерий либо вовлечение ствола левой коронарной артерии, сопутствующие проявления атеротромбоза в церебральном и периферическом сосудистых бассейнах, ожирение, нарушение функции почек, анамнез эрозивного гастрита), все больные были разделены на группы низкого, среднего и высокого риска. Показано, что у больных со стабильной формой ИБС, относящихся к группе низкого риска, инвазивная тактика ухудшает отдаленный прогноз в отношении как инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти, так и потребности в повторной реваскуляризации.

Различные проявления хронической формы ишемической болезни сердца (ИБС), прежде всего стабильная стенокардия, являются ведущей причиной заболеваемости и инвалидизации населения экономически развитых стран [1—3]. В Российской Федерации, по данным ГНИЦ профилактической медицины, почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более чем у ⅓ из них имеется стабильная стенокардия.

Существует две тактики лечения больных с хронической формой ИБС: консервативная (медикаментозная терапия) и инвазивная (чрескожные коронарные вмешательства — ЧКВ или коронарное шунтирование — КШ). В настоящее время имеются доказательства положительного влияния медикаментозного лечения с использованием антиагрегантов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-адреноблокаторов (у лиц, перенесших инфаркт миокарда — ИМ, и больных с хронической сердечной недостаточностью — ХСН) на отдаленный прогноз у больных стабильной стенокардией [4—13].

В последние десятилетия для лечения больных с различными проявлениями ИБС все чаще используются ЧКВ. В ряде проспективных и эпидемиологических исследований убедительно доказана эффективность при использовании ранней инвазивной тактики лечения больных с острыми коронарными синдромами (ОКС) в отношении прогноза жизни [14—18]. Преимущество ЧКВ по сравнению с консервативной тактикой у больных стабильной формой ИБС не вполне очевидно. Недавние исследования показали, что у больных стабильной стенокардией стентирование коронарных артерий по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) устраняет или снижает выраженность симптомов стенокардии, но не влияет на смертность, частоту развития нефатальных ИМ и госпитализаций в связи с обострениями коронарного атеротромбоза [19, 20]. Несмотря на существующие рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2006 г. по диагностике и лечению стабильной стенокардии [21], которые предлагают первоначально оптимизировать лекарственную терапию наряду с мероприятиями по улучшению образа жизни, все чаще при лечении этих больных используется инвазивная тактика, основным показанием к которой, как правило, являются клинические признаки стенокардии.

Целью нашей работы было сравнение эффективности ОМТ, включающей стандартные препараты, которые влияют на повышение выживаемости, и ЧКВ в комбинации с ОМТ у больных со стабильной формой ИБС в ходе проспективного многолетнего наблюдения.

Материал и методы

В исследование включали пациентов в возрасте старше 35 лет со стабильными проявлениями ИБС. Диагноз ИБС подтверждали наличием стенокардии напряжения II—III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, перенесенным эпизодом ОКС более 1 мес назад или процедуры реваскуляризации миокарда.

Критериями исключения являлись атеротромботические эпизоды в любом сосудистом бассейне менее 1 мес назад — ОКС, ишемический инсульт (ИИ)/транзиторная ишемическая атака (ТИА), тяжелая стенокардия (ФК IV), недостаточность кровообращения (ФК IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA), а также тяжелые нарушения функции органов, способные оказать самостоятельное влияние на прогноз (дыхательная недостаточность II—III степени, клиренс креатинина <30 мл/мин, трехкратное повышение активности трансаминаз или уровня общего билирубина, активный онкологический процесс).

При обследовании проводили оценку ФК стенокардии (согласно классификации Канадского кардиологического общества) и явлений недостаточности кровообращения (согласно классификации NYHA). У всех больных регистрировали электрокардиограмму в 12 отведениях и проводили эхокардиографию с оценкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Кроме того, проводили обследование для выявления цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (АПАНК). Критериями диагноза ЦВБ служили анамнез ИИ или ТИА (более 2 мес назад), реваскуляризация в бассейне сонных артерий, а также наличие стеноза сонной артерии >50%, выявляемого при дуплексном сканировании. Критериями АПАНК были лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9 (при бессимптомном АПАНК или с клинической картиной перемежающейся хромоты) либо предшествующая реваскуляризация периферических артерий.

Наряду с определением распространенности атеросклеротического процесса предусматривалась оценка классических факторов риска (ФР) развития ССО: артериальной гипертонии, курения, сахарного диабета, а также потенциально значимых социальных факторов (уровень образования, трудоспособность, социальный статус).

Всем больным рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела в килограммах к величине квадрата роста в метрах. В соответствии с критериями ВОЗ нормальным считали ИМТ 18,5—24,9 кг/м2. Повышение ИМТ до 25,0—29,9 кг/м2 расценивали как избыточную массу тела, ИМТ 30,0—34,9 кг/м2 — как ожирение I степени, ИМТ 35,0—39,9 кг/м2 — как ожирение II степени.

В анализах крови, взятых на этапе включения в исследование, определяли уровни общего холестерин...

Комаров А.Л., Илющенко Т.А., Шахматова О.О., Деев А.Д., Самко А.Н., Панченко Е.П.