Сравнительная эффективность применения инфузионных сред для терапии артериальной гипотонии и шока в раннем неонатальном периоде

Цель исследования. Оценка эффективности применения ГЭК (расшифровка!) 130/0,4 (волювен 6%) как стартового препарата для терапии артериальной гипотонии в раннем неонатальном периоде в сравнении с физиологическим раствором (ФР).
Материал и методы. Проспективное рандомизированное открытое исследование проводилось в период с января 2010 г. по сентябрь 2011 г. В исследование включались все новорожденные, поступавшие в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных (ОРИТН), независимо от диагноза и гестационного возраста, у которых диагностирована артериальная гипотония в первые сутки жизни. Критерии исключения – острое кровотечение у новорожденного. Всем новорожденным, включенным в исследование, проводился рутинный мониторинг жизненно важных параметров, в том числе артериального давления, ЧСС, диуреза. До начала терапии и после исследовался рН крови, уровень рСО2, рО2, глюкозы, лактата, ВЕ, а также проводилось эхокардиографическое исследование, изучалась регионарная гемодинамика в передней мозговой артерии (ПМА), почечной артерии (ПА), верхней брыжеечной артерии. В качестве объемзамещающего раствора использовались ГЭК 130/0,4 (Волювен 6%) и ФР. В протокол обследования после применения растворов входили: исследование гемостаза, биохимический анализ крови, клинический анализ крови. Регистрировалось также время нормализации АД и продолжительность терапевтического эффекта после введения препарата. По данным истории болезни оценивались продолжительность эпизода гипотонии, суммарная доза кардиотоников за сутки, за 7 суток и длительность применения кардиотоников.
Результаты. Инфузия ФР и ГЭК 130/0,4 нормализует регионарный кровоток. Кроме того, после инфузии обоих препаратов отмечалось достоверное увеличение диуреза. Исследование уровня рН и лактата до и после инфузии препарата показало достоверное увеличение рН при использовании обоих растворов. Достоверное снижение уровня лактата до нормальных значений регистрировалось только после инфузии Волювена 6%, увеличения уровня натрия в сыворотке крови при применении обоих препаратов отмечено не было. Достоверных отличий в содержании печеночных ферментов, уровня протеина С и показателях проторомбинового индекса выявлено не было. При детальном анализе выяснилось, что применение волювена 6% у новорожденных с ЭНМТ (расшифровка!) сопровождалось повышением уровня креатинина крови, удлинением АЧТВ (расшифровка!), увеличением частоты ВЖК (расшифровка!). В то же время описанные осложнения не характерны для новорожденных с массой 1000г и более. При оценке эффективности терапии в зависимости от веса при рождении было отмечено, что преимущество волювена перед ФР в отношении снижения потребности в кардиотонической поддержке отмечалось только у пациентов с массой тела 1000 г и более.
Заключение. Волювен 6% эффективнее ФР в отношении увеличения сердечного выброса, повышения сократительной способности миокарда, увеличения суточного диуреза и поддержания нормального баланса жидкости, в отношении разрешения тканевой гипоксии (нормализация уровня лактата), снижения потребности в последующей инфузии допамина, снижения дозы допамина и длительности кардиотонической поддержки. Волювен может быть рекомендован для терапии артериальной гипотонии у новорожденных с массой тела более 1000 г наряду с ФР, особенно в ситуациях, когда помимо нормализации АД необходимо быстрое и эффективное увеличение СВ (расшифровка!) и нормализация микроциркуляции – при шоковых состояниях.

Артериальная гипотония является одним из распространенных патологических состояний у новорожденных в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТН), в особенности это касается недоношенных пациентов [1, 2]. На основании ряда исследований предполагается причинно-следственная связь между системной гипотензией и рядом тяжелых осложнений неонатального периода, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и неблагоприятные неврологические исходы [1, 3, 4]. Частота артериальной гипотонии среди пациентов ОРИТН по данным разных авторов составляет 16–52%. [1–4]

Существует несколько алгоритмов терапии артериальной гипотонии у новорожденных, включающих введение объемзамещающих растворов с последующим назначением кардиотонических препаратов. В подавляющем большинстве клиник в качестве первого шага в терапии артериальной гипотонии используется инфузия физиологического раствора в дозе 10–15 мл/кг/ч [5–7]. Значительно реже с этой целью используются другие растворы – ГЭК и альбумин [8]. Вопрос об использовании альбумина в неонатологии остается до настоящего времени весьма спорным. Отсутствие убедительных данных о его преимуществах перед физиологическим раствором (ФР), большое число осложнений, связанных с его применением, привели к тому, что в последние годы альбумин не используется в мировой неонатальной практике в качестве объемзамещающего раствора.

ГЭК, напротив, доказали свою эффективность и безопасность в экспериментальных работах, они широко используются в педиатрической и взрослой практике, в особенности у хирургических пациентов [9]. Однако отношение к использованию ГЭК в неонатальной практике оставалось до сих пор настороженным, несмотря на то что ряд препаратов этого класса зарегистрирован для применения по этим показаниям у новорожденных. Одним из наиболее современных препаратов этого класса, разрешенных для применения в неонатологии, является волювен (ГЭК 130/0,4 – 6% гидроксиэтилкрахмал; Fresenius Kabi, Германия). Волювен является раствором ГЭК, который получают из амилопектина, средний молекулярный вес составляет 130 000 Да, а степень замещения – 0,38–0,45 (130/0,4), что означает, что на 10 глюкозных остатков амилопектина приходится около 4 гидроксиэтиловых групп. Волювен 6% структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. Фармакокинетика ГЭК зависит от молекулярного веса и степени молекулярного замещения вещества. После внутривенного введения гидроксиэтилкрахмалов молекулы размером менее 60 000–70 000 Да (порога почечной фильтрации) быстро выводятся с мочой, а более крупные молекулы, в том числе и волювен, расщепляются α-амилазой плазмы крови, после чего тоже выводятся через почки. Средний молекулярный вес волювена в первые минуты после инфузии составляет в плазме крови in vivo 70 000–80 000 Да и остается выше порога почечной фильтрации в течение всего периода лечения.

По сравнению с ГЭК 200/0,5 (рефортан, инфукол) волювен обладает оптимизированной фармакокинетикой при сопоставимом плазмозамещающем эффекте. Кроме того, волювен в меньшей степени влияет на систему гемостаза, чем ГЭК 200/0,5.

Целью нашего проспективного рандомизированного открытого исследования была оценка эффективности применения ГЭК 130/0,4 (волювен 6%) как стартового препарата для терапии артериальной гипотонии в раннем неонатальном периоде.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в период с января 2010 г. по сентябрь 2011 г. на базе ФГБУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России (ФГБУ НЦ АГиП МЗ РФ), директор – академик РАМН Г.Т. Сухих. В исследование включались новорожденные, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ НЦ АГиП МЗ РФ, заведующий О.В. Ионов. Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом Центра.

Критерии включения: все новорожденные, поступавшие в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, независимо от диагноза и гестационного возраста (ГВ), у которых диагностировали артериальную гипотонию в первые сутки жизни. Критерии артериальной гипотонии: среднее артериальное давление (мм рт. ст.), измеренное осциллометрическим методом на правом или левом плече манжетой соответствующего размера в трех последовательных измерениях – меньше ГВ в неделях.

Критерии исключения: Активное кровотечение у новорожденного: желудо...

Крючко Д.С.