Сравнительная эффективность влияния фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, с тиазидным диуретиком на параметры суточного мониторирования артериального давления

Цель исследования. Сравнение эффективности влияния фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), с тиазидным диуретиком на параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Материал и методы. Обследованы 50 больных (25 женщин, 25 мужчин) в возрасте от 40 до 75 лет с артериальной гипертонией (АГ) II стадии с систолическим артериальным давлением (САД) 140—219 мм рт.ст. или диастолическим АД (ДАД) 90—129 мм рт.ст., которые не получали регулярной антигипертензивной терапии как минимум 12 нед до включения в исследование. Пациенты были рандомизированы на 2 группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, средней длительности АГ, статусу курения и индексу массы тела. В качестве стартовой терапии больным 1-й группы была назначена ФК валсартана 80 мг и диуретика гидрохлоротиазида (ГХТ) 12,5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки утром. В отсутствие достижения целевого АД (менее 140 и 90 мм рт.ст.) через 2 нед дозу увеличивали до 160 мг + 12,5 мг соответственно, по одной таблетке 1 раз в сутки утром. Пациенты 2-й группы получали комбинацию квинаприла 10 мг и диуретика ГХТ 12,5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки утром. В отсутствие достижения целевого АД через 2 нед дозу увеличивали до 20 мг + 12,5 мг соответственно, 1 раз в сутки утром. Если еще через 2 нед не было достигнуто целевое АД, пациентов исключали из исследования. Срок наблюдения — 12 нед с момента достижения целевого АД. Результаты. Обе фиксированные комбинации достоверно (p<0,001) снижали офисное САД и ДАД, однако в группе Вал/ГХТ выявлено достоверно (p<0,01) большее снижение АД (–42,0±2,7/–22,2±1,2 мм рт.ст.) по сравнению с группой Квин/ГХТ (–26,4±2,1/–6,6±0,4 мм рт.ст.). По данным СМАД, обе ФК достоверно (p<0,001) снижали АД на протяжении суток, однако на фоне терапии Вал/ГХТ отмечено достоверно (p<0,01) большее снижение САД и ДАД в дневные и ночные часы. Кроме того, в обеих группах зафиксировано достоверное (p<0,01) снижение всех показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД. Вариабельность ДАД в ночное время (–3,3±0,2 мм рт.ст.), величина и скорость утреннего подъема ДАД (–20,9±0,3 мм рт.ст. и –3,4±0,2 мм рт.ст./ч соответственно) на фоне лечения Вал/ГХТ уменьшились в достоверно (p<0,05) большей степени, чем в группе Квин/ГХТ (–2,5±0,2 мм рт.ст., –17,7±0,3 мм рт.ст., –2,6±0,2 мм рт.ст./ч соответственно). Заключение. ФК блокаторов РААС с диуретиком ГХТ обеспечивают достоверное снижение уровня АД, в том числе по данным СМАД, высокий процент достижения целевого АД, снижение вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД способствуют нормализации суточного профиля АД. Комбинация Вал/ГХТ более эффективна в плане снижения уровня САД, ДАД и пульсового АД по обычному измерению, среднедневного и средненочного САД и ДАД, вариабельности средненочного ДАД, величине и скорости утреннего подъема ДАД по результатам СМАД.

По данным ВОЗ, артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди взрослого населения во всем мире, в том числе в Российской Федерации [1—3]. АГ служит основным фактором риска развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, хронической сердечной и почечной недостаточности [2, 3]. На величину риска развития тех или иных фатальных и нефатальных осложнений у пациентов с АГ влияет не только уровень артериального давления (АД) по данным обычного измерения, но и ряд параметров суточного мониторирования АД (СМАД) [2—4].

Несколько исследований показали, что амбулаторное АД более тесно, чем офисное АД, коррелирует с гипертрофией левого желудочка, увеличением толщины интимы—медии сонной артерии и другими маркерами поражения органов-мишеней у больных АГ [5, 6]. Кроме того, выявлено, что среднесуточное АД более тесно, чем офисное АД, коррелирует с заболеваемостью и смертностью [7, 8]. Данные мета-анализов, обсервационных наблюдений и обобщенные результаты отдельных исследований [9, 10] показали также, что амбулаторное АД в целом является более чувствительным, чем офисное АД, предиктором риска развития клинических сердечно-сосудистых исходов. Преимущество амбулаторного измерения АД было показано в общей популяции, у лиц молодого и пожилого возраста, у женщин и мужчин, у леченных и нелеченных больных АГ, у пациентов из группы высокого риска и у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и болезнями почек [9—13].

В настоящее время для лечения больных АГ рекомендованы 5 основных классов антигипертензивных препаратов (АГП), в том числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) [2, 3]. Несмотря на определенное сходство в механизмах действия (блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — РААС), эти 2 класса АГП имеют ряд отличий по эффективности и способности влиять на риск развития осложнений у определенных групп пациентов с АГ [3]. Возможно, это обусловлено различиями в их влиянии на параметры СМАД [3].

Ввиду того что у пациентов с АГ высокого риска рекомендовано сразу на старте лечения назначать комбинированную антигипертензивную терапию (АГТ) — преимущественно фиксированные комбинации (ФК) антигипертензивных препаратов (АГП) [3], целью нашего исследования было сравнение эффективности влияния ФК АГП, блокирующих РААС, с тиазидным диуретиком на параметры СМАД.

Материал и методы

Обследованы 50 больных (25 женщин, 25 мужчин) в возрасте от 40 до 75 лет с гипертонической болезнью II стадии с систолическим АД (САД) 140—219 мм рт.ст. или диастолическим АД (ДАД) 90—129 мм рт.ст., которые не получали регулярной АГТ как минимум 12 нед до включения в исследование. Пациенты были рандомизированы на 2 группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, средней длительности АГ, статусу курения и индексу массы тела (табл. 1). В качестве стартовой терапии больным 1-й группы была назначена ФК БРА валсартана (Вал) 80 мг и диуретика гидрохлоротиазида (ГХТ) 12,5 мг (препарат валз Н, Actavis Group, Исландия), по 1 таблетке 1 раз в сутки утром. В отсутствие достижения целевого АД (менее 140 и 90 мм рт.ст.) [2, 3] через 2 нед дозу данной ФК увеличивали до 160 мг + 12,5 мг соответственно по одной таблетке 1  раз в сутки утром. Пациенты 2-й группы получали комбинацию ингибитора АПФ квинаприла (Квин) 10 мг и ГХТ 12,5 мг (препарат аккузид, Pfizer, США), по 1 таблетке 1 раз в сутки утром. В отсутствие достижения целевого АД (менее 140 и 90 мм рт.ст.) [2, 3] через 2 нед дозу увеличивали до 20 мг + 12,5 мг соответственно 1 раз в сутки утром. Если еще через 2 нед на увеличенной дозе обеих фиксированных комбинаций не было достигнуто целевое АД, пациентов исключали из исследования. Срок наблюдения — 12 нед с момента достижения целевого АД. Таким образом, исследование состояло из 2 периодов: 1) период подбора дозы АГТ с целью достижения целевого АД <140/90 мм рт.ст. (14 или 28 дней); 2) период 12-недельной фармакотерапии в подобранной дозе после достижения целевого АД.

В связи с этим общая длительность исследования варьировала в зависимости от продолжительности периода подбора дозы антигипертензивной фармакотерапии, которая составляла от 14 до 28 дней.

У всех пациентов исходно и в конце периода наблюдения помимо общеклинического обследования выполняли СМАД cогласно европейским рекомендациям 2013 г. [4].

Основные критерии отказа от включения в исследование: наличие демен...

Остроумова О.Д., Гарелик И.А.