Кардиология №2 / 2016
Сравнительная оценка β-адреноблокатора и ингибитора If-каналов у больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар
Лечение больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) остается в значительной степени эмпирическим, так как ни один из способов терапии не улучшал прогноз пациентов. В проспективном рандомизированном исследовании у 126 больных ХСН и фракцией выброса ЛЖ 50% и более сопоставлялась эффективность бисопролола (n=62) и ивабрадина (n=64) при длительном лечении. Оценка клинического статуса, толерантности к физической нагрузке (ТФН), качества жизни, уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови, параметров эхокардиографии проведена исходно и через 12 мес терапии. В отличие от бисопролола ивабрадин существенно повышал у больных ТФН, качество жизни, снижал уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида, улучшал эхокардиографические показатели активного расслабления и податливости ЛЖ.
В связи с постарением населения распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в современном мире достигла масштабов эпидемии, причем ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) встречается по меньшей мере в 50% всех случаев [1]. Прогноз ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ несколько лучше, чем при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [2—4]. Между тем эффективное лечение больных с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ не разработано [5] и проводится по принципу коррекции факторов, способствующих ее прогрессированию [6, 7].
Повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) ассоциируется с увеличением риска смерти и повторной госпитализации пациентов с ХСН [8]. Поэтому представляется логичным назначение больным с ХСН препаратов, урежающих ритм сердца. Однако β-адреноблокаторы, снижая ЧСС, не улучшали диастолическую функцию ЛЖ, не обеспечивали клинических преимуществ пациентам с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ [9], что может быть связано с сопутствующими эффектами этих препаратов [10]. Ингибитор If-каналов ивабрадин может рассматриваться в качестве альтернативы β-адреноблокаторам при лечении больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [11, 12]. При этом эффективность терапии ивабрадином у больных с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ остается малоизученной.
Цель настоящего исследования — сравнение эффективности бисопролола и ивабрадина при длительном лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у больных с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материал и методы
В исследовании участвовали 126 больных в возрасте от 51 до 70 лет с ХСН II—III функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и сохраненной ФВ ЛЖ на фоне гипертонической болезни III стадии и ИБС со стенокардией напряжения I—II ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.
Критерии включения в исследование: артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе; ИБС со стенокардией не выше II ФК в анамнезе; одышка, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке; ФВ ЛЖ 50% и более; синусовый ритм с частотой в покое 70 уд/мин и более; 1-й тип диастолической дисфункции ЛЖ (с замедленной релаксацией); подписанное информированное согласие.
Наличие у пациентов диастолической дисфункции ЛЖ констатировали в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов [13] и с учетом рекомендаций Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации эхокардиографии [14].
В исследование не включали больных с гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; кардиомиопатиями; перенесенным острым коронарным синдромом или инсультом; синдромом слабости синусного узла; фибрилляцией предсердий; атриовентрикулярной блокадой II—III степени; вторичной АГ; индексом массы тела более 30 кг/м2; заболеваниями органов дыхания с дыхательной недостаточностью; анемией (уровень гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин); нарушениями функции печени или почек; сахарным диабетом, при котором требовалась инсулинотерапия.
Получено одобрение локального Комитета по этике на проведение исследования.
Лечение АГ проводили, переводя пациентов на прием фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин (престанс, «Servier», Франция), титруя дозу от 5/5 до 10/5, 5/10 и 10/10 мг 1 раз в сутки до достижения и поддержания офисного артериального давления ниже 140 и 90 мм рт.ст. После рандомизации больные получали один из вариантов терапии, урежающей частоту синусового ритма: бисопролол (конкор, «Merck», Германия) с титрованием дозы от 1,25 до 10 мг 1 раз в сутки или ивабрадин (к...
