Сравнительная оценка эффективности куполообразного пессария и серкляжа по методике Любимовой в профилактике преждевременных родов у беременных высокого риска

Цель: Провести сравнительную оценку эффективности куполообразного пессария и цервикального серкляжа по методике Любимовой А.И. в комбинации с прогестероном у женщин группы высокого риска в профилактике преждевременных родов.
Материалы и методы: Дизайн исследования: ретроспективное «случай–контроль». В исследование включены 200 женщин: I группу (n=100) составили женщины с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), которым была проведена коррекция куполообразным акушерским пессарием; II группу (n=100) составили женщины с ИЦН, которым была проведена коррекция серкляжем. Проводили оценку первичных и вторичных исходов. Первичными исходами были частоты преждевременных родов (ПР) до 37, 34 и 28 недель беременности. Вторичными исходами были антропометрические показатели новорожденного (вес, окружности груди и живота), его оценка по шкале Апгар, доля новорожденных с низким весом и доля новорожденных, потребовавших перевода на второй этап выхаживания, а также частота гипоксического поражения головного мозга новорожденных.
Результаты: Доли беременностей, завершившихся ПР, статистически значимо между группами не различались и составили в I и II группах 43 (43,0%) и 41 (41,0%) соответственно, р=0,775. Не выявлено различий по частоте ПР в группах исследования до 28, 34 и 37 недель гестации. Новорожденные I группы статистически значимо не отличались от новорожденных II группы по основным антропометрическим показателям (массе тела, окружностям головы и груди), оценке по шкале Апгар, потребности в респираторной поддержке, частоте поражения ЦНС. Однако следует отметить у новорожденных I группы в 2 раза меньшую частоту внутрижелудочковых кровоизлияний – 7 (7,0%) и 15 (15,0%), р=0,071, и статистически значимо меньшую частоту перевода на второй этап выхаживания – 46 (46,0%) и 60 (60,0%), р=0,048.
Заключение: Применение куполообразного акушерского пессария и серкляжа в комбинации с прогестероном у пациенток высокого риска позволяет продлить беременность до доношенного срока почти в половине случаев. Применение пессария имеет определенные преимущества для новорожденных в отношении меньшей частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и перевода на второй этап выхаживания.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является известным фактором риска преждевременных родов (ПР), вызывая около 15% прерываний беременности в сроках 16–28 недель. Бессимптомное начало заболевания приводит к поздней диагностике и несвоевременному лечению. Трудности диагностики связаны с отсутствием патогномоничных симптомов ИЦН до наступления беременности [1, 2]. В настоящее время рекомендуются три метода коррекции ИЦН – введение вагинального прогестерона, серкляжи, акушерский пессарий [3]. Несомненно, что раннее выявление ИЦН снижает риск ПР и способствует рождению доношенных детей [4].

Однако до сих пор вопрос о предпочтительном использовании метода или комбинации обоих методов остается спорным и приводит к большому количеству исследований [5].

Например, было проведено сравнение исходов родов при использовании цервикального серкляжа и комбинированного использования серкляжа и акушерского пессария. Авторы не показали различий как в общем количестве ПР, так и в отдельных категориях ПР в сроках менее 28, 32 и 37 недель беременности. Тем не менее в группе комбинированного использования серкляжа и пессария были отмечены меньшее время пребывания новорожденных в отделении интенсивной терапии и тенденция к увеличению веса при рождении [6].

Остается сомнительной эффективность использования акушерского пессария при профилактике спонтанных ПР у женщин с укорочением шейки матки во II триместре беременности и одноплодной беременностью. Метаанализ 1420 историй родов, проведенный в 2017 г., показал, что при одноплодной беременности пессарий, использованный у пациенток с короткой шейкой матки (≤25 мм) в сроках 20–24+6 недель гестации, не снижает частоту спонтанных ПР и не улучшает перинатальный исход; в то же время связан с высоким риском вагинальных выделений [7]. В исследовании, проведенном D. Herkiloglu et al. (2021), также отмечается отсутствие эффекта от пессария в случаях, когда помимо укорочения шейки матки имелась ее трансформация в виде воронки или была необходимость токолиза [8]. V. Seravalli et al. (2021) также указывают на снижение эффективности применения акушерского пессария в случае присоединения клинической картины угрожающих ПР, по сравнению с бессимптомными пациентками [9].

Исследование эффективности акушерского пессария при беременности двойней при профилактике спонтанных ПР оценено в исследовании T.K. Lau, R. Conturso (2016). Авторы исследовали частоту спонтанных ПР до 34 недель гестации, перинатальную смертность и сочетание неблагоприятных перинатальных исходов (внутрижелудочковых кровоизлияний, респираторного дистресс-синдрома, ретинопатии недоношенных, некротизирующего энтероколита), а также необходимость в терапии новорожденных (искусственной вентиляции легких, фототерапии, переливании крови и т.д.). Авторы не заметили существенных различий в уровне спонтанных родов до 34 недель беременности, а также по остальным показателям [10]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях J.E. Normal et al. (2021) [11, 12], F. Monari et al. (2021) [13].

В исследовании, проведенном A. Zimerman et al. (2018), в группе женщин с ИЦН и двойней при комбинированном использовании акушерского пессария и микронизированного прогестерона было отмечено снижение частоты ПР до 28 недель [14].

Кроме того, было проведено сравнительное исследование использования акушерского пессария и пессария в сочетании с вагинальным прогестероном у пациенток группы риска и женщин, у которых во II триместре беременности диагностировано укорочение шейки матки по данным ультразвукового исследования. Авторы не получили различий в частоте ПР до 28, 32, 34 и 37 недель гестации между группой с пессарием и группой комбинированного использования пессария и прогестерона. У пациенток, которые также получали вагинальный прогестерон, был отмечен более короткий период интенсивной терапии [15].

R.A. Rahman et al. (2021) свидетельствуют о хорошем влиянии акушерского пессария на профилактику спонтанных ПР у женщин с отягощенным анамнезом [2]. Также имеются данные, что в большинстве случаев (75,3%) использование акушерского пессария превзошло ожидаемый результат лечения, пациентки сообщили о положительном опыте и мотивации продолжить лечение под наблюдением опытных врачей [16].

В работах С.В. Баринова и соавт. было показано, что использование акушерского пессария в сочетании с прогестероном снижает количество инфекционных осложнений и кровотечений во время беременности по сравнению с цервикальным серкляжем в комбинации с прогестероном [17]. Авторы показали предпочтительное использование цервикального серкляжа у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, длиной шейки матки менее 15 мм и большими миомами тела м...

Артымук Н.В., Баринов С.В., Новикова О.Н., Беглов Д.Е.