Сравнительная оценка эффективности методов хирургического гемостаза при органосохраняющем родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты

Цель исследования. Оценить результаты применения различных методов хирургического гемостаза (перевязки внутренней подвздошной артерии (ВПА), временной окклюзии общей подвздошной артерии (ОПА) и комплексного компрессионного гемостаза) во время кесарева сечения у пациенток с врастанием плаценты.
Материал и методы. Для сравнительной оценки эффективности предлагаемых методик были выделены 3 группы пациенток с врастанием плаценты, которым в ходе кесарева сечения была выполнена одна из методик хирургического гемостаза. В первой группе (n=15) применялась перевязка ВПА, во второй (n=18) выполнялась временная окклюзия ОПА, в третьей группе (n=21) применялся комплексный компрессионный гемостаз, включающий наложение турникетных жгутов билатерально на основание широких связок и шеечно-перешеечную область матки, дополненную управляемой баллонной тампонадой матки.
Результаты. Применение метода комплексного компрессионного гемостаза является наиболее эффективным, при котором средняя кровопотеря составила 1295±520,3 мл (р=0,0045), причем кровопотеря более 2000 мл имела место в 2 случаях (9,5%) (р=0,0411). Кровопотеря в первой группе составила 2440±1215 мл, во второй – 2186±1353 мл. Массивная кровопотеря более 2000 мл наблюдалась более чем в 50% при остановке кровообращения как по руслу ОПА, так и по ВПА. Продолжительность операции, изменение уровня гемоглобина, частота гистерэктомий, длительность пребывания в стационаре после родоразрешения статистически значимо не различались.
Заключение. Наиболее эффективным способом снижения кровопотери и органосохраняющим методом при оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты является комплексный компрессионный гемостаз.

Патология прикрепления плаценты является одной из наиболее сложных и нерешенных проблем акушерства, ассоциированной с самыми тяжелыми жизнеугрожающими ситуациями, увеличивающими перинатальные и материнские риски заболеваемости и смертности [1, 2]. Известны три морфологические формы нарушения инвазии ворсин хориона: их приращение к миометрию – placenta accreta, прорастание мышечной оболочки – placenta increta, а при достижении серозного слоя или даже соседних органов – placenta percreta. В последние годы прослеживается тенденция к значительному увеличению частоты данного заболевания на основании мировых данных с 1960 года по настоящее время: с 1 на 93 000 беременностей до 1 случая на 322, что составляет почти 300-кратное увеличение за 5 десятилетий [3]. Так, в Российской Федерации в 90-е годы частота кесарева сечения по стране приближалась к 13% всех родоразрешений, а уже через 20 лет в 2015 году данный показатель вырос двукратно до 27,5%. Децидуализация области рубца в нижнем маточном сегменте или в шейке матки в сочетании с другим фактором риска – предлежанием плаценты значительно увеличивает риск врастания плаценты [4].

Основными диагностическими методами являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза, которые имеют схожую чувствительность и специфичность и хорошо дополняют друг друга для более детальной оценки патологии в дооперационном периоде. Существуют два основных подхода, реализуемых при родоразрешении данных пациенток: выполнение одномоментной или отсроченной гистерэктомии и более прогрессивная тактика – выполнение органосохраняющего лечения. Последняя подразумевает выполнение метропластики, при которой иссекается участок стенки матки с вросшей плацентой, и требует применения особых методик, минимизирующих кровопотерю в ходе ее выполнения. Экстирпация матки дискредитирует функцию репродуктивной системы и тазового дна, что связано с локальным изменением кровотока, иннервации и лимфодренажа, приводящих к развитию полисистемных синдромов. Имеется противоречивый опыт применения эндоваскулярных методов остановки кровоснабжения матки на различных уровнях во время оперативного родоразрешения. При этом лишь единичные работы являлись рандомизированными, выполненными в соответствии с критериями классического клинического исследования. Наиболее изучена в этом смысле остановка кровоснабжения по руслу внутренней подвздошной артерии (ВПА). В работе 2017 года Yoon Jin с соавт. проводили профилактическое билатеральное введение катетера в ВПА, в результате чего авторам удалось добиться снижения кровопотери до 1950 мл, гистерэктомия была выполнена в 3 из 18 случаев [5]. Однако существующие анастомозы сосудов матки мобилизуют поиск более оптимального уровня окклюзии, одним из которых является общая подвздошная артерия (ОПА). Одно из немногих исследований, придерживающихся органосохраняющей тактики, было выполнено в 2016 году Sinan Al-Hadethi на сравнительно большой выборке (по 25 человек в основной и контрольной группах). Авторам не удалось выявить статистически значимого различия у пациенток, которым проводилось баллонирование ОПА по сравнению с контрольной группой. Средняя кровопотеря в исследуемой группе составила 2455 (±1444) мл, а частота гистерэктомии – 64% [6]. Катетеризация сопровождалось у двух пациенток серьезными осложнениями: тромбозом и повреждением стенки крупных артерий. Предлагающиеся методы рентгено-интервенционных эндоваскулярных технологий требуют специального дорогостоящего оборудования, а также соответствующего профиля и квалификации врачей, способных выполнить данный этап.

В настоящем исследовании проведена оценка различных методов хирургического гемостаза без применения специального оборудования с сохранением прочих аспектов протокола операции неизменными в каждом случае. Поиск оптимальных способов и подходов определил цель настоящей работы.

Цель исследования: оценить результаты применения различных методов хирургического гемостаза (перевязки ВПА, временной окклюзии ОПА и комплексного компрессионного гемостаза) во время кесарева сечения у пациенток с врастанием плаценты.

Материал и методы исследования

С января 2015 года по июнь 2017 года были родоразрешены 56 беременных с диагнозом врастание плаценты, подписавших информированное согласие на участие в контролируемом клиническом исследовании, в котором были разъяснены все риски, связанные с ходом операции и послеродового периода. Все пациенты были предварительно обследованы посредством 2D и 3D УЗИ, а также путем МРТ-диагностики. Подобная комбинация методов является наиболее оправданной и позволяет более детально оценить синтопию органов, степень и площадь врастания, а также вовлеченность соседних тканей в патологический процесс.

Для оценки эффективности методов хирургического гемостаза во время кесарева сечения были выделены три группы в зависимости от выполненной методики остановки кровоснабжения. Критерии включения: женщины со сроком гестации 28–...

Виницкий А.А., Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д.