Сравнительная оценка эффективности различных методик лапароскопической метропластики у пациенток со значительными дефектами рубца на матке после кесарева сечения

Цель: Повышение эффективности хирургического лечения пациенток со значительным дефектом рубца на матке (ДРМ) после операции кесарева сечения (КС). Материалы и методы: Сравнительное проспективное исследование, в которое были включены 113 пациенток, заинтересованных в повторной беременности, с установленным диагнозом – значительный ДРМ после операции КС. Всем пациенткам была выполнена метропластика лапароскопическим доступом; у 61 пациентки – по стандартной методике (1-я группа); у 52 пациенток – с использованием метода с укорочением и пликацией круглых связок матки (2-я группа). У всех пациенток проводилась оценка клинико-анамнестических данных, индекса недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ), состояния рубца до и после операции по данным экспертного УЗИ, анализ репродуктивных исходов. Был проведен сравнительный анализ результатов двух методов хирургического лечения. Результаты: У пациенток с ДРМ после КС основными жалобами являлись нарушения менструального цикла: кровяные выделения из половых путей после менструации – 70,8%, межменструальные кровяные выделения – 12,4%, обильные менструации – 3,5%, болезненные менструации – 8%; болевой синдром – 16,8%; вторичное бесплодие – 31%. Отмечалась высокая частота встречаемости двух и более КС в анамнезе (36,3%) и экстренный характер последнего КС (68,1%). Клиническими особенностями пациенток с ДРМ являлись retroflexio uteri (75,2%) и сопутствующая нДСТ (46%). В результате выполнения стандартной метропластики лапароскопическим доступом клинические проявления исчезли у 90,2% пациенток, а средняя минимальная толщина рубца (мТР) в результате операции статистически значимо увеличилась и составила 4,8 (1,8) мм (р=0,00001). Применение дополнительного этапа – укорочения и пликации круглых связок – позволило устранить клинические проявления в 100% случаев, а средняя мТР в результате операции значительно увеличилась и составила 5,3 (1,2) мм (р=0,00001). При этом увеличение мТР было значимо больше в группе с укорочением круглых связок по сравнению со стандартной методикой (3,16 (1,21) и 2,5 (2,07) мм, соответственно, р=0,049). Также в группе с укорочением круглых связок не было отмечено неудовлетворительных исходов, а в группе с метропластикой без укорочения круглых связок частота неудовлетворительных исходов составила 6/61 (9,8%), р=0,036. Основными факторами риска неудовлетворительных результатов метропластики, по данным проведенного статистического анализа, являлись 3 и более КС в анамнезе и наличие нДСТ с диагностическим коэффициентом (ДК) ≥17 баллов. Заключение: Укорочение и пликация круглых связок позволяет улучшить исходы лапароскопической метропластики. Факторами риска неудовлетворительных результатов метропластики являются наличие 3 и более КС в анамнезе, нДСТ (ДК нДСТ ≥ 17 баллов).

Вклад авторов: Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации. Адамян Л.В., Мартынов С.А., Сухарева Т.А. – концепция, дизайн исследования; Адамян Л.В., Мартынов С.А., Сухарева Т.А. – проведение хирургического лечения; Сухарева Т.А., Мартынов С.А. – сбор, обработка материала, статистическая обработка данных; Мартынов С.А., Адамян Л.В., Сухарева Т.А. – написание текста.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Одобрение этического комитета. Исследование получило одобрение комиссии по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.

Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Для цитирования: Мартынов С.А., Сухарева Т.А., Адамян Л.В. Сравнительная оценка эффективности различных методик лапароскопической метропластики у пациенток со значительными дефектами рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2023; 10: 126-136 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.163

Ежегодно частота кесарева сечения (КС) увеличивается во всех странах, достигая в некоторых регионах мира 40,5% [1, 2]. В России этот показатель составляет 30,3% [3].

В связи с увеличением частоты КС получила широкое распространение новая проблема – формирование дефекта рубца на матке (ДРМ) после КС. В большинстве своем дефекты рубца не вызывают клинических проявлений и являются случайной находкой при ультразвуковом исследовании (УЗИ), однако в ряде случаев они могут быть причиной нарушений менструального цикла (НМЦ) и болевого синдрома, снижающих качество жизни пациенток, а также осложнений во время последующей беременности и в родах [4]. В связи с этим в настоящее время отмечается повышенный интерес как к изучению факторов риска формирования ДРМ, так и к возможности их коррекции.

Консервативное лечение применяется только у пациенток, которые не заинтересованы в планировании беременности. Заинтересованным в беременности пациенткам со значительными ДРМ рекомендовано хирургическое лечение.

Наиболее распространенным хирургическим методом лечения при значительных ДРМ является метропластика, основными этапами которой являются иссечение истонченной фиброзной ткани в области ДРМ, наложение de novo швов на матку и перитонизация за счет брюшины пузырно-маточной складки.

Однако независимо от доступа частота неудовлетворительных результатов метропластики даже у высококвалифицированных хирургов составляет по данным литературы около 10% [5–8]. В связи с этим продолжается поиск новых методов хирургического лечения женщин с ДРМ после КС, позволяющий сократить процент неудовлетворительных исходов.

Целью нашей работы стало повышение эффективности хирургического лечения пациенток со значительным ДРМ после КС.

Материалы и методы

Это проспективное обсервационное сравнительное исследование проводилось на базе ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России. В исследование были включены 113 пациенток со значительным ДРМ после КС в нижнем маточном сегменте (минимальная толщина рубца (мТР) < 2,5 мм по данным эхогистеросальпингографии (ЭхоГСГ) или мТР <3 мм по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [9, 10]), заинтересованных в повторной беременности; при этом после последнего КС прошло более 1 года.

Критериями включения являлись: возраст пациенток – от 18 до 45 лет; планирование беременности; ДРМ после операции КС в нижнем маточном сегменте; расположение рубца в проекции внутреннего зева или в нижней трети тела матки по данным гистероскопии; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: возраст до 18 лет и старше 45 лет; острые воспалительные заболевания органов малого таза; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; злокачественные новообразования; расположение рубца в области шейки матки (ниже внутреннего зева) по данным гистероскопии.

Все пациентки до включения в исследование были обследованы в соответствии с принятым в отделении алгоритмом обследования, им были выполнены экспертное УЗИ (эУЗИ) и ЭхоГСГ или МРТ, и подтвержден ДРМ (мТР<2,5 мм по данным ЭхоГСГ или мТР<3 мм по данным МРТ), что требовало проведения хирургической коррекции [9, 10].

На первом этапе в предоперационном периоде всем 113 пациенткам была проведена оценка клинико-анамнестических данных, признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ), расчет диагностического коэффициента нДСТ (ДК нДСТ) [11] и оценка состояния рубца по данным эУЗИ, ЭхоГСГ или МРТ [9, 10].

На втором этапе всем 113 пациенткам была выполнена метропластика: 1-я группа – 61 пациентка, которым была выполнена метропластика лапароскопическим доступом по стандартной методике; 2-я группа – 52 пациентки, которым была выполнена метропластика лапароскопическим доступом с дополнительным этапом – укорочением и пликацией круглых связок матки.

Техника операции

Операция проводилась в условиях эндотрахеального наркоза. Первоначально выполнялась жидкостная гистероскопия, во время которой проводилось исследование состояния полости матки и ревизия зоны рубца. Использовался жесткий гистероскоп фирмы Karl Storz с наружным диаметром 5 мм. Расширение цервикального канала не требовалось. В качестве среды для расширения полости матки использовался стерильный 0,9% раствор хлорида натрия. Сначала проводился осмотр полости матки, определялась ее форма, наличие патологических образований, состояние устьев маточных труб, тщательно оценивалась зона рубца: локализация дефекта относительно внутреннего зева; наличие ниши и ее размеры (поперечный, продольный, глубина); ответвления и карманы; форма краев ниши (сглаженный или подрытый) и ее дно (наличие расширенных сосудов, очагов эндометриоза, кист эндоцервикса). После гистероскопии расширителями Гегара производили расширение цервикального канала до 10 мм, расширитель №10 не извлекали, используя его далее в качестве манипулятора.

Далее выполнялась лапароскопия, ревизия органов малого таза и брюшной полости. Оценивалось положение, контуры, размеры матки; состояние придатков матки, наличие спаечного процесса в зоне рубца на матке после КС.

Метропластика состояла из нескольких основных этапов:

• I этап – разделение спаек острым и тупым путем (при наличии спаечного процесса) (рис. 1а).
• II этап – вскрытие пузырно-маточной складки и низведение мочевого пузыря до средней трети шейки матк...>

Мартынов С.А., Сухарева Т.А., Адамян Л.В.