Сравнительная оценка нейроаксиальных методов обезболивания родов

Цель исследования. Определение метода выбора обезболивания родов путем сравнительной оценки эффективности и безопасности ультранизкодозированной спинальной, эпидуральной и паравертебральной аналгезии.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 4 группы по 40 женщин в каждой: 1-я группа – 40 пациенток, обезболивание родов достигалось эпидуральной аналгезией, во 2-ю группу вошли 40 рожениц, обезболивание родов у которых осуществлялось ультранизкодозированной спинальной аналгезией, 3-я группа – 40 рожениц, обезболивание которым проводилось с помощью паравертебральной аналгезии. Контрольная группа – 40 пациенток, которым обезболивание не проводилось. Контролировались показатели центральной гемодинамики: частота сердечных сокращений, артериальное давление, среднее артериальное давление. Моторный блок оценивали по шкале Bromage. Оценивалась динамика раскрытия маточного зева, продолжительность первого и второго периодов родов. Также проводилась регистрация осложнений и негативных эффектов обезболивания, влияние аналгезии на плод.
Результаты. Обезболивание родов позволяет стабилизировать гемодинамические изменения у роженицы, значительно уменьшает количество аномалий родовой деятельности. С помощью нейроаксиальных методов достигнут высокий уровень аналгезии. Эпидуральная аналгезия показала свою высокую эффективность и безопасность, однако продолжительность потужного периода родов оказалась достоверно выше, чем в других группах. Ультранизкодозированная спинальная аналгезия также оказала достаточный анальгетический эффект в первом периоде родов. Однако непродолжительное по сравнению с другими методами ее действие не всегда обеспечивало эффективное обезболивание второго периода родов. Выявлены преимущества паравертебральной аналгезии в виде значительного ускорения раскрытия шейки матки и уменьшения времени родов в целом. При паравертебральной аналгезии не было получено ни одного случая моторного блока с оценкой Bromage «2», в то время как в группе эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии встречались единичные случаи с оценкой в «1» и «2» балла. Паравертебральная аналгезия, в отличие от других представленных нейроаксиальных методов обезболивания, не приводит к гипотонии.
Заключение. Нейроаксиальные методики обеспечивают достаточный уровень аналгезии, способны устранить аномалии родовой деятельности, не влияют негативно на состояние плода. Все представленные методы обезболивания применяются в акушерской анестезиологии. Знание их особенностей позволяет осуществить выбор метода обезболивания самопроизвольных родов в зависимости от акушерской ситуации.

Применение различных методов купирования болевого синдрома во время родов является частью стандарта медицинской помощи во многих странах мира, но нет единого подхода к тому, как, когда и какой метод обезболивания применять. Все применяемые в настоящее время методики обезболивания родов не идеальны, поскольку каждый способ имеет свои недостатки и побочные эффекты. Опубликовано множество работ, посвященных вопросам аналгезии в акушерстве, но содержащиеся в них сведения во многом противоречивы. Наиболее эффективными и безопасными в акушерской практике признаны регионарные методики обезболивания [1], но их выполнение требует оснащения, высокого уровня квалификации анестезиолога, может сопровождаться техническими трудностями и не всегда бывает успешным.

Целью нашего исследования стало определение метода выбора обезболивания родов путем сравнительной оценки эффективности и безопасности ультранизкодозированной спинальной, эпидуральной и паравертебральной аналгезии.

Материал и методы исследования

Проведение исследования осуществлялось на базе Перинатального центра ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ», Ямало-Ненецкий Автономный Округ, город Ноябрьск. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом по этике при ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России. В исследовании приняли участие роженицы со сроком беременности 37–42 недели в процессе родов, госпитализированные в акушерское отделение Перинатального центра ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ».

Критерии включения: женщины в возрасте 18–40 лет с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, в процессе родов, открытием шейки матки от 4 до 8 см, давшие согласие на проведение аналгезии в родах или отказавшиеся от обезболивания (контрольная группа).

Критериями исключения из групп стали: раскрытие шейки матки более 8 см к началу аналгезии, многоплодная беременность, изменение тактики обезболивания с переходом к другой методике, наличие у пациентки сахарного диабета, эндокринной патологии.

Исходная выборка составила 160 рожениц. В зависимости от вида аналгезии пациентки разделены на клинические группы по 40 рожениц в каждой.

1-я группа – 40 пациенток, которым роды обезболивали эпидуральным фракционным введением 0,2% раствора ропивакаина; во 2-ю группу вошли 40 рожениц, роды которым обезболивали однократным интратекальным введением 0,5% раствора ропивакаина; 3-я группа – 40 рожениц, роды которым обезболивали однократным паравертебральным введением 0,5% раствора ропивакаина по 12 мл на уровне Th12 –L1; контрольная группа – 40 пациенток, обезболивание которым не проводили из-за их категорического отказа.

Оценка эффективности анальгезии в родах осуществлялась по шкале Н.Н. Расстригина и Б.В. Шнайдера (при оценке в 0 баллов женщина ощущает чрезмерную боль, при оценке в 10 баллов – боли нет).

Проводилось исследование гемодинамики: частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление (АДср). Моторную блокаду оценивали по шкале Bromage. Осуществлялось клиническое наблюдение за пациентками, оценивалась динамика раскрытия маточного зева, продолжительность первого и второго периодов родов. Проводилась регистрация осложнений и негативного влияния проводимой аналгезии.

Состояние плода определялось по данным кардиотокографии (КТГ) при помощи аппарата SonicaidTeam. Оценка КТГ проводилась в баллах по шкале M. Fisher в модификации Г.М. Савельевой (1986). Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни.

Пункцию эпидурального пространства проводили по общепринятой методике, центральным доступом на уровне L2–L3, L3–L4 в положении женщины на левом боку. После идентификации эпидурального пространства катетер проводили на глубину 3–4 см краниально. Катетер фиксировался, проводилась аспирационная проба. Затем вводилась тест-доза местного анестетика – 3 мл 0,2% раствора ропивакаина. Последующие дозы препарата вводили по мере необходимости в зависимости от интенсивности боли, состояния пациентки, акушерской ситуации.

Пункцию субарахноидального пространства проводили также по общепринятой методике, при раскрытии шейки матки не менее 4 см, иглой 26–27G, центральным доступом на уровне L2–L3, L3–L4 в положении женщины на левом боку. Одномоментно вводилось 0,8–1,5 мл 0,5% раствора ропивакаина в зависимости от роста роженицы.

Паравертебральная ан...

Неймарк М.И., Иванова О.С.